Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз
Основное заболевание – повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Общие сведения
Жалобы
На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6
История жизни
(anamnesisvitae)
Краткие биографические данные – родилась в 1933 году в Москве
Трудовой анамнез – в настоящее время пенсионерка
Питание – регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает
Настоящее состояние больного
(statuspraesens)
Общее состояние больной средней тяжести
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложение нормостеническое
Общий осмотр
Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Придатки кожи –волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы –не пальпируются
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет
Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация– при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы
Аускультация– при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация – верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии
Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы
Аускультация – ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют
Исследование сосудов – пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания
Пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет
Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация – шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы
Селезенка
Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Неврологический статус
Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке
Менингеальный синдром
Общемозговых симптомов нет
Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) – не определяются
Высшие корковые функции
Речь – речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно
Память – память на числа, имена, названия предметов несколько снижена
Внимание – устойчиво
Мышление – замедлено
Черепные нервы
I пара – обонятельный нерв
Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет
II пара – зрительный нерв
Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено
III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы
Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена
V пара – тройничный нерв
Чувствительная функция
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет
Двигательная функция
Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет
Рефлексы тройничного нерва
Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы – сохранены
VII пара – лицевой нерв
Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается
VIII пара – преддверно-улитковый нерв
Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение
IX, X пары – языкоглоточный, блуждающий нервы
Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены
XI пара – добавочный нерв
При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений
XII пара – подъязычный нерв
Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет
Двигательная сфера
При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки – 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги – 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены. Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу
Проба Баре
Верхний прием Баре – пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня
Нижний прием баре – пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении
Походка не проверялась из-за гемипареза
Координаторная сфера
В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет