Преходящая глобальная амнезия
Ишемия области гиппокампа и миндалевидных структур может привести к такому часто недиагностируемому синдрому, как преходящая глобальнаяамнезия.Этот синдром обычно наблюдается у больных старше 60 лет и характеризуется внезапной потерей памяти на недавние события или неспособностью запомнить что-либо новое; однако память на прошлое, как правило, бывает очень хорошей. Во время эпизодов этого синдрома больные сохраняют способность выполнять весьма сложные задания (даже арифметические действия); речь при этом не нарушается. У подавляющего большинства больных память полностью восстанавливается, и не вполне ясно, имеют ли указанные симптомы ту же прогностическую значимость, что и другие признаки ТИП.
Геморрагические синдромы
Субарахноидальное кровотечение
Субарахноидальное кровотечение обычно происходит вследствие разрыва мешотчатой аневризмы. Оно возникает в месте артериолярной бифуркации или ответвления. Возраст подавляющего большинства таких больных — 35—65 лет. Частота субарахноидального аневризматического кровотечения выше у больных с поликистозом почек и коарктацией аорты. В отличие от тромботических и эмболических поражений, часто присутствующих при ТИП, аневризмы обычно бывают бессимптомными вплоть до их разрыва.
В типичных случаях возникновение кровотечения сопровождается крайне тяжелой головной болью, которую больной никогда ранее не испытывал. В этот момент больной обычно не теряет сознания, однако возможно быстрое возникновение ступора, прогрессирующего до комы, без очаговых латерализуюших признаков.
Данные осмотра больного и неврологического обследования могут быть нормальны, за исключением признаков повышенного раздражения менингеальных оболочек.
Кровоизлияние в мозг при артериальной гипертензии
Синдромы гипертензивного кровоизлияния в мозг также имеют достаточно характерные проявления. Гипертензивное кровотечение почти всегда бывает обусловлено пенетрацией небольших и уже поврежденных (в результате гипертензии) сосудов мозга и обычно возникает в следующих местах (перечислено в убывающем порядке): в путамене, таламусе, мосте и мозжечке. Кровотечения, обусловленные антикоагулянтами или диатезом, обычно локализуются в других областях мозга, где гипертензивные кровоизлияния отмечаются редко, например в лобных, теменных, височных или затылочных долях.
Кровоизлияние в путамен часто имеет клиническую картину, неотличимую от наблюдаемой при окклюзии средней мозговой артерии, с контралатеральной гемиплегией, гемианестезией, гомонимной гемианопсией, афазией или неразборчивой речью в зависимости от пораженного полушария (правого или левого). У больных с кровоизлиянием в путамен обычно отмечается более выраженное угнетение сознания, чем у больных со стандартной окклюзией средней мозговой артерии.
Кровоизлияние в таламус сопровождается контралатеральным гемипарезом с контралатеральной гемианестезией. Степень потери чувствительности обычно значительно превышает степень двигательных нарушений. Иногда отмечается ограничение взгляда вверх или косоглазие без нарушения поля зрения.
Кровоизлияние в мост обычно обусловливает точечность зрачков с минимальной реакцией на свет и появление позы децеребрации. У таких больных быстро развивается кома, а при калорическом тестировании отсутствуют нормальные окуловестибулярные рефлексы.
При диагностике любых кровотечений, связанных с разрывом или окклюзией мозговых артерий, наиболее важным представляется выявление кровоизлияния в мозжечок. В типичных случаях отмечается внезапное возникновение головокружения и рвоты при выраженной атаксии всего туловища. Больной не в состоянии ни ходить, ни стоять, но в остальном он вполне ориентирован и активен. Полушарные расстройства не наблюдаются. Могут присутствовать симптомы, связанные с компрессией ипсилатеральной части моста, такие как ипсилатеральный паралич VI черепного нерва и околомостовые нарушения центра взора, а также слабость мышц лица. Больной быстро впадает в кому; смерть часто обусловлена сдавлением ствола мозга. Кровоизлияние в мозжечок — это излечимое состояние при условии ранней диагностики; хирургическая декомпрессия и эвакуация гематомы позволяют устранить нарушение функции и вернуть больного к нормальной жизни.
3. Дифференциальная диагностика неврологических симптомов при поступлении больных в ОНП
Лишь немногие больные поступают в ОНП с жалобами специфического характера. Следовательно, необходима стандартизированная система оценки жалоб общего характера, не связанных со специфической этиологией. Ниже схематично (для удобства использования в ОНП) представлена связь отдельных симптомов с конкретными нозологическими формами.
Правосторонняя мышечная слабость
Кортикальная локализация
При наличии афазии поражение должно иметь кортикальный компонент. Следует оценить способность больного называть предметы, повторять за врачом те или иные фразы, читать, а также понимать и выполнять команды. Необходимо помнить, что у всех правшей и примерно у 70—80 % левшей левое полушарие является доминирующим.
Кортикальная потеря чувствительности. Кортикальная потеря чувствительности проявляется потерей графэстазии, стереогноза и двунаправленной дискриминации (two-pointdiscrimination). Потеря чувствительности лица и руки в большей степени, чем ноги, четко свидетельствует о поражении в области кровоснабжения коры средней мозговой артерией.
Девиация глаз. Отмечается девиация в направлении пораженного полушария и в сторону, противоположную гемипарезу. Обычно присутствует дефект поля зрения.
Субкортикальная локализация
В случаях субкортикальной локализации патологический процесс захватывает внутреннюю капсулу, базальный ганглий или таламус. При этом в одинаковой степени поражаются лицо, рука и нога. Признаки субкортикальной локализации включают следующее:
1. Отсутствие афазии
2. Аномальное положение тела
3. Резко выраженная потеря чувствительности
4. Девиация глаз может быть такой же, как при кортикальных поражениях.
Левая часть ствола мозга
Правосторонняя гемиплегия с признаками левостороннего поражения ствола мозга, такими как паралич черепного нерва на левой стороне лица
Признаки поражения мозжечка с аномальным результатом пальценосовой пробы и наличием адиадохокинеза слева при мышечной слабости справа
Нистагм, наиболее выраженный при направлении взгляда больного в сторону поражения
Возможна потеря слуха
Чередующиеся сенсорные признаки с потерей чувствительности и мышечной слабостью на правой стороне тела и потерей чувствительности на левой стороне лица вследствие вовлечения различных путей проведения для каждой области
Дизартрия
Отклонение языка и аномальное направление взгляда с затруднением взгляда влево вследствие поражения левой части ствола мозга.
Поражения спинного мозга
При поражениях спинного мозга отсутствует вовлечение мышц лица и нет афазии, дисфазии или дизартрии.
Паралич на стороне поражения, но нарушение болевой и температурной чувствительности может быть на стороне, противоположной мышечной слабости (синдром Броун-Секара).
Уровень сенсорных нарушений определяется при тестировании с иглой.
Могут отмечаться расстройства со стороны мочевого пузыря и кишечника.
Дифференциация правосторонней мышечной слабости и онемения
1. Васкулярная патология — Тромбоз, кровотечение, артерио-венозная аномалия развития, субарахноидальное кровоизлияние, преходящая ишемическая атака, венозный инфаркт, поражение сонных артерий или внутричерепных сосудов
2. Субдуральная гематома, эпидуральная гематома
3. Опухоль (первичная или метастатическая)
4. Абсцесс мозга
5. Заболевание сердца — Состояния с низким сердечным выбросом и аритмия
6. Состояние, сопровождающееся судорогами — Послесудорожный паралич (паралич Тодда)
7. Паралич Белла — Периферический паралич VIIчерепного нерва области лица
8. Васкулярная мигренозная головная боль
9. Метаболические нарушения — Редкая причина очаговых неврологических симптомов.
10.Функциональные нарушения — Психические расстройства
Левосторонняя гемиплегия
У большинства больных недоминирующим полушарием является правое полушарие, которое контролирует левую половину тела. Следовательно, для подтверждения левосторонней гемиплегии необходима оценка недоминирующей (или правополушарной) функции. Если поражение локализуется в коре, то необходимо последнее исключить, ответив на следующие вопросы.
Не игнорирует ли больной левой стороной тела? Или — способен ли больной воспринимать части своего тела как собственные?
Способен ли больной различать двойное одновременное раздражение при подавлении импульсов в какой-либо одной части тела?
Дополнительные вопросы, помогающие при оценке недоминирующей полушарной функции.
Нет ли у больного конструкционной апраксии? Может ли больной нарисовать простой план, а также назвать и обозначить на нем определенные участки? Может ли больной нарисовать циферблат и обозначить на нем часы?
Нет ли у больного пространственной дезориентации в комнате?
Не устает ли больной от последовательного выполнения заданий?
Все указанные пробы могут подтвердить вовлечение в патологический процесс недоминирующего полушария мозга. Кроме того, следует отметить признаки, общие для обоих полушарий, такие как квадрантанопсия и большая слабость в руках по сравнению с ногами. Признаки вовлечения субкортикальных областей, ствола мозга и спинного мозга аналогичны наблюдаемым при правосторонней слабости, за исключением того, что они будут отмечаться на левой стороне.
Левосторонняя мышечная слабость и онемение
Все указанное для дифференциальной диагностики при правосторонней мышечной слабости применимо к левосторонней слабости.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.