Вариант лечения болевого синдрома умеренной интенсивности:
• трамал – 100–200 мг внутримышечно 4–6 раз в сутки или оксадол – 20 мг внутримышечно 3–4 раза в сутки;
• ненаркотические анальгетики: кеторолак – 30 мг внутримышечно 2–3 раза в сутки; баралгин – 5 мл внутримышечно 4 раза в сутки;
• адъювантная терапия;
• компоненты обезболивания вводят строго «по часам» через равные промежутки времени.
При«сильной боли» необходимо проведение комплексной лекарственной терапии, основанной на сочетании сильнодействующего опиата с ненаркотическими анальгетиками и препаратами адъювантной терапии. Выраженный болевой синдром, как правило, обусловлен массивной травмой (механическая, хирургическая, синдром раздавливания, ожоги и т.д.) или ишемическими нарушениями (коронарная боль) и сопровождается гиперфункцией эндокринной системы, выраженными сдвигами гомеостаза, гемодинамическими и дыхательными расстройствами.
Комплексная лекарственная терапия выраженного болевого синдрома предусматривает фармакологическое воздействие на все звенья ноцицептивной импульсации. Первичное звено, область модулирования болевого сигнала на тканевом и клеточном уровне, эффективно блокируется ингибиторами простагландино- и кининогенеза, назначаемыми на протяжении нескольких дней в суточных дозах, достаточных для уменьшения степени выраженности боли. Основными ингибиторами простагландиногенеза (ПГ) являются неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) – диклофенак (вольтарен), кеторолак, ацетилсалициловая кислота (ацелизин, аспизол). Среди антикининовых препаратов главное место занимают ингибиторы протеаз – контрикал (гордокс, тзалол, апротинин и др.). Доказана органе- и цитопротекторная роль данного класса лекарственных средств. По рекомендации Н.А. Осиповой и соавт. (1998), среднесуточные дозы указанных средств должны составлять не менее 40 000 ЕД для контрикала и 400 000 ЕД для гордокса. В этих дозировках ингибиторы выступают как периферические анальгетики, снижают общую потребность в опиатах, улучшают микроциркуляцию, устраняют ишемию тканей.
Основными средствами лечения болевого синдрома по-прежнему являются наркотические анальгетики. Однако за последние десятилетия тактика назначения последних существенно изменилась. Их рассматривают при лечении боли как препараты последней ступени. Кроме того, существенным образом изменился и арсенал современных наркотических анальгетиков. Помимо классических представителей опиатов – морфина, промедола, дипидолора, фентанила и др. – синтезированы новые классы опиатов, относящиеся к разряду агонистов-антагонистов опиатных рецепторов. Среди данных препаратов наибольшего применения при лечении болевого синдрома в условиях отделения реанимации и блока интенсивной терапии нашли бупренорфин (норфин, торгесик, сангезик) и буторфанола тартрат (морадол, стадол). Средние суточные дозы норфина достигают 1,2–1,8 мг (суточная доза бупренорфина не должна превышать 2,4–3,6 мг), а морадола – 10–14 мг (максимальная суточная доза 24 мг).
Вариант лечения выраженного болевого синдрома:
• норфин 0,6 мг внутримышечно 2–3 раза в сутки или морадол в дозе 2 мг внутримышечно – 2–4 раза в сутки;
• контрикал (гордокс) внутривенно по 10 000 ЕД каждые 6–8 часов (100 000 ЕД);
• кеторолак (торадол, кетанов) в дозе 30 мг внутримышечно 2–3 раза в сутки;
• адъювантная терапия.
Адъювантная (вспомогательная) терапия имеет очень большое значение при лечении болевого синдрома различной степени интенсивности. Под адъювантной терапией понимают дополнительное использование средств различных фармакологических групп. Их действие направлено на усиление эффективности анальгетика или на коррекцию побочных эффектов обезболивающих средств. К разряду адъювантных лекарственных препаратов относятся нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол), транквилизаторы (реланиум, седуксен, дормикум, рогипнол, диазепам и др.), антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен), противосудорожные средства, антидепрессанты (амитриптилин, азафен), кортикостероидные гормоны (дексаметазон, бетаметазон, преднизолон и др.).
Цель лечения – устранение реактивного состояния, депрессии, судорог и т.д.
Антидепрессанты – амитриптилин, азафен, пиразидол – помимо лечения депрессии, существенно облегчают дизестезионную боль, вызванную диафферентацией. Начальная доза амитриптилина варьирует от 10 до 25 мг, вводимых однократно перед сном. Для больных, страдающих тяжелой депрессией, доза может быть увеличена до 150–200 мг/сут.
Транквилизаторы – диазепам (реланиум) и др. – применяют при лечении острой тревоги и панического страха. Тревога часто сопровождает болевой синдром и при ее устранении выраженность боли может значительно уменьшиться. Диазепам оказывает благоприятное воздействие при болях, вызванных мышечным спазмом.
Кортикостероиды – преднизолон, дексаметазон, бетаметазон и др. – обладают противовоспалительным действием и эффективны при болях, вызванных сдавлением нервов и спинного мозга; при головной боли на фоне повышенного внутричерепного давления, а также при болях в костях. Начальная доза дексаметазона может составлять 4 мг 4 раза в сутки.
Нейролептики – дроперидол, галоперидол – используют при острых психозах или психотических состояниях.
Противосудорожные средства – седуксен, карбамазе-пин, фенитоин – успешно применяют для устранения специфической невралгической и диафферентационной боли.
Дифференцировка боли и выбор обезболивающей терапии (табл. 2)
Среди методов электростимуляционной аналгезии в настоящее время наиболее часто в условиях отделения реанимации и блока интенсивной терапии применяются чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) и аурикулярная иглорефлексотерапия. Эффекты ЧЭНС не ограничиваются только сегментарным уровнем, она вызывает целый комплекс нейрохимических и мембранных изменений на различных уровнях нервной системы. Важная роль в ингибиции боли отводится повышению секреции эндорфина. В основе механизма аурикулярной иглорефлексотерапии лежат представления о тесной взаимосвязи нервного аппарата ушной раковины с важнейшими центрами ноцицептивной и антиноцицептнвной систем головного и спинного мозга.
Таблица 2.Тактика лечения болевого синдрома
| Боль | Метод обезболивания |
| Соматическая | Фармакотерапия (анальгетики, симптоматические лекарственные средства), электростимуляционная аналгезия, детоксикация. При неэффективности – проводниковые блокады. |
| Висцеральная | При острой хирургической патологии (перитонит, острая кишечная непроходимость, холецистит и др.) – срочное оперативное вмешательство. Фармакотерапия. Электростимуляционная аналгезия. При неопластических заболеваниях – лапароцентез, эпицистостомия и др. При неэффективности – регионарные блокады (эпидуральная, субарахноидальная анестезия) |
| Нейропатическая | Фармакотерапия. Электростимуляционная терапия. Детоксикация. Регионарные блокады. Химическая денервация (спирт, фенол) |
Принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии. Основная цель – предупреждение и своевременное прерывание ноцицептивной стимуляции на всех этапах хирургического лечения: в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах.
Основная задачапредоперационной подготовки – стабилизация нейропсихического статуса пациента, устранение чувства страха перед планируемым оперативным вмешательством и ликвидации болевого синдрома. Неустраненные предоперационный эмоциональный стресс и болевой синдром могут оказать существенное негативное влияние на интраоперационный этап в период общего обезболивания в виде различных гемодинамических и эндокринных реакций. Создание психологического покоя достигается путем психотерапевтической подготовки и назначения транквилизаторов и снотворных средств с момента поступления пациента в хирургическое отделение. Дозировки вышеуказанных групп препаратов могут быть различными и носят чисто индивидуальный характер (например, ежедневно назначают тазепам по 10 мг 3–4 раза, на ночь снотворные препараты – фенобарбитал или этаминал натрия по 0,1–0,15 г., либо седуксен – 10 мг). Накануне операции дозы снотворных средств могут быть увеличены. В день операции в 7 ч утра целесообразно парентеральное или энтеральное введение транквилизаторов (диазепам – 10 мг, седуксен – 10 мг), а за 30 – 40 минут до операции проводится премедикация, в состав которой входят анальгетик центрального действия, антигистаминный препарат, антихолинергический препарат (атропин). Дополнительными компонентами премедикации могут быть нейролептики (дроперидол), стимуляторы центральных альфа-адренорецепторов, гипотензивные средства и др. Желательным является включение в премедикацию ингибиторов ПГ, например диклофенака – 50–75 мг внутримышечно, или кеторолака – 30 мг внутримышечно. Профилактическое применение НПВС тормозит высвобождение ингибиторов ПГ в оперируемых тканях, начиная с момента их рассечения. В результате снижается интенсивность воздействия ингибиторов ПГ на периферические болевые рецепторы, а, следовательно, и интенсивность восходящего ноцицептивного потока, т.е. не развивается развернутый послеоперационный болевой синдром с тяжелыми вегетативными, эндокринными, метаболическими и поведенческими проявлениями.