Питание больного в реанимационном отделении
Больного, которому разрешается есть, кормит медицинская сестра в соответствии с назначенной диетой. Если больного можно сажать, сестра придает ему полусидячее положение помогает помыть руки, застилает грудь больного салфеткой. Пища дается пациенту маленькими порциями, необходимо ждать, когда пациент проглотит пищу, прежде чем предложить ему новую порцию. Пациента удобно поить из поильника или давать ему пить через соломинку.
В случаях, когда естественный прием пищи становится невозможным (отсутствие сознания, нарушение глотания при параличе, отек гортани, глотки, пищевода, не рубцующаяся язва желудка и т.п.), прибегают к искусственному питанию.
Приемы искусственного питания: кормление больного через зонд, питание через прямую кишку, парентеральное питание.
Для зондового питания используют тонкий желудочный зонд или прозрачную полихлорвиниловую трубку диаметром 8-10 мм. На трубке делают метку, определяющую глубину введения: 30-40 см – пищевод, 40-45 см – желудок, 50-55 см – двенадцатиперстная кишка. Если позволяет состояние пациента, его усаживают, зонд вводят через нос. Содержимое желудка перед введением питательных смесей отсасывают. Если количество отсосанного содержимого превышает половину объема питательной смеси, введенной в предыдущий раз, очередное кормление пропускают. К зонду присоединяют воронку, в которую небольшими порциями вливают жидкую пищу – молоко, сырые яйца и др.
Для энтерального зондового питания используют также сбалансированные стерильные питательные смеси. Они подразделяются на группы в зависимости от назначения: стандартные безлактозные (Нутрикомп, Нутризон), органоспецефические смеси (Нутрикомп Ренал Нутраэн Пульмо и др.), полуэлементные диеты и др.
Эти смеси вводятся через назогастральный тонкий однопросветный или двухпросветный зонд (Ø до 2,8 мм) с помощью портативного инфузионного насоса или капельно через инфузионную систему.
Энтеральное питание может производиться через гастростому. Альтернативой хирургической гастростомии считается чрезкожная эндоскопическая гастростомия. Применяют также чрезкожную эндоскопическую еюностомию и чрезигольную катетерную еюностомию.
При длительном зондовом питании каждые 3-4 часа зонд промывают кипяченой водой (30-50 мл), при использовании зондов диаметром менее 3 мм зонд промывают каждые 2 часа.
При соблюдении правил асептики и кормления больного осложнения наблюдаются редко. Для энтерального питания применяют также питательные капельные клизмы. Количество вводимых с клизмами растворов не должно превышать 2 литров в сутки. Питательные клизмы делают после очистительной клизмы. Препараты для парентерального питания представлены двумя основными группами: источники энергии (углеводы, липиды) и пластический материал для синтеза белка (растворы аминокислот), вода, электролиты, витамины, микроэлементы.
Растворы аминокислот бывают стандартные и специальные. Стандартные в основном предназначены для больных хирургического профиля; специальные – для детей, больных с почечной недостаточностью, заболеваниями печени, для больных с сепсисом, ожогами.
Стандартные препараты: полиамин, аминостерил КЕ 10 %, инфезол 40, аминоплазмаль 5 и 10 % и др.
Сбалансированные растворы с содержанием глютамина и тирозина – "Дипептивен" 20 %.
При правильно подобранном адекватном питании пациента, находящегося в критическом состоянии, оптимизируются обменные и репаративные процессы, сохраняется масса тела пациента.
Положение пациента в постели
Пациент в реанимационной палате размещается на функциональной кровати. Кровать должна располагаться в палате таким образом, чтобы постоянно находиться в пределах видимости медсестры. Доступ к кровати каждого больного должен быть свободным со всех сторон с учетом использования передвигающихся прикроватных аппаратов; от других пациентов кровать отгораживается ширмой или перегородкой.
Матрас обшивается клеенкой, кровать застилается чистым бельем. Если больной без сознания, на него не рекомендуется во избежание дополнительных трудностей ухода надевать нательное белье. Смену постельного белья сестра производит совместно с санитаркой, не поднимая пациента.
С помощью функциональной кровати пациенту придают необходимое положение – полусидячее, Фаулера, Тренделенбурга. Высота кровати регулируется так, чтобы было удобно осуществлять уход за пациентом и манипуляции. Функциональная кровать, имеющая 3 подвижные секции, может быть при необходимости превращена в кресло. Если у больного психомоторное возбуждение, к кровати присоединяются боковые стенки, больного фиксируют лямками.
Имеются специальные кровати для тяжелобольных, где матрацы имеют отверстия для подкладывания под них судна.
Гигиеническая обработка кожных покровов и профилактика пролежней
Большое значение в выхаживании тяжелых больных имеют гигиенические мероприятия. Каждому тяжелому больному нужно ежедневно обтирать тело теплой водой, в которую добавляют спирт, уксус или одеколон. Под больного при этом подкладывают клеенку, а тело сразу вытирают насухо. Женщин подмывают. При непроизвольном мочеиспускании или испражнении обтирание повторяют после каждого загрязнения кожи. Если нет противопоказаний, больной умывается и моет руки перед едой при помощи медицинской сестры или санитарки.
Удобны в использовании очищающие спреи для обработки кожи, не требующие смывания. Спрей распыляется на обрабатываемый участок кожи в виде пены, распределяется по коже и вытирается полотенцем. Можно пользоваться шампунями для мытья головы, не требующих смывания (они могут выпускаться в форме шапочки) и гелями для мытья кожи, не требующими смывания. 30 мл геля разводится в 1 л воды, этим раствором протирают кожу пациента и вытирают насухо.
Также пациенту ежедневно проводится обработка полости рта, носа, глаз.
Следует активно бороться с образованием пролежней. Наиболее частые места их появления – это крестец, область лопаток, пяточные бугры.
Постель больного должна быть удобной, сухой, белье без складок.
Медицинская сестра в своей повседневной работе с пациентами должна пользоваться государственным стандартом по профилактике пролежней.
Каждые 2 часа сестра и санитарка помогают больному менять положение тела. Полезно протирание чистой кожи спины и крестца камфорным спиртом, смесью водки с шампунем в одинаковой пропорции. Под крестец подкладывают резиновый круг в наволочке, под пяточные бугры – ватно-марлевые кольца ("бублики"), на пациента надевают подгузник.
Применяют также противопролежневые матрацы, снабженные автоматическим воздухонагнетательным устройством.
Всякий раз при перемене положения тела пациента сестра должна сама проверять состояние кожных покровов.
На уже образовавшиеся пролежни 3-4 раза в сутки наносят жидкость Кастеллани или 5 % раствор перманганата калия. Можно использовать Симодал – препарат, образующий на поверхности пролежня защитную пленку.
По предписанию врача медицинская сестра руководит дыхательной лечебной гимнастикой больных, способствующей улучшению легочной вентиляции и кровообращения.
Наблюдение за пациентом
Интенсивное наблюдение за пациентом в палате реанимации проводится непрерывно, при этом используются наиболее информативные методы.
Медицинская сестра получает сведения на основании оценки жалоб больного, его внешнего вида, положения в кровати и поведения, контроля за состоянием функций его органов и систем.
Существуют следующее прием и методы интенсивного наблюдения:
- наблюдение за общим состоянием больного (состояние сознания и психики, положение, кожные покровы и т.д.), выявление боли, кровотечения и других нарушений;
- наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, функцией почек и водным балансом, состоянием желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т.д.;
- инструментальные методы (электрокардиография, мониторное наблюдение, неотложная рентгенодиагностика, неотложные эндоскопические и комбинированные исследования, термометрия и др.);
- лабораторные методы (исследование крови, мочи, кала, рвотных масс, кислотно-щелочного равновесия, кислородного баланса, баланса электролитов, ферментов, коагулограммы, прочие биохимические исследования, бактериологические исследования, другие лабораторные анализы).
В процессе наблюдения за больными следят за основной функцией почек – секрецией мочи. Водный баланс организма характеризуется соотношением между количеством воды, поступающей в организм и выделяющиеся из организма.
Суточное количество потребляемой человеком жидкости составляет в среднем 2,0 – 2,5 л. Сестра контролирует общее количество потребляемой и выделяемой больным жидкости в течение суток.
Измеряется вся жидкость, выпиваемая больным. При этом учитывают и пищу, и напитки, и растворы, вводимые парентерально. Выведенную из организма жидкость характеризует суточный диурез. Если суточный диурез меньше 70 % количества введенной за сутки жидкости, можно предположить накопление отеков.
Сестра проводит контроль за состоянием полости рта пациента, фиксирует наличие отрыжки, изжоги, рвоты. Необходим постоянный контроль за функционированием желудочно-кишечного тракта, отхождением газов, наличием болей, характером и частотой стула.
При возникновении рвоты сестра придает больному положение лежа на боку, ко рту подставляет почкообразный лоток. После рвоты больному необходимо дать прополоскать рот, успокоить больного.
При необходимости больному ставится очистительная клизма. Для очистительной клизмы требуется 1-2 литра воды.
Более сложной процедурой является сифонная клизма, в ряде случаев ее результаты определяют тактику дальнейшего лечения пациента. Сифонную клизму сестра должна проводить в присутствии врача.