Предварительный диагноз:
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро. Имеется интоксикационный синдром: повышение температуры до 38.50С, слабость, недомогание, снижение аппетита. А также жалобы на жидкий стул кратностью до 15 раз в сутки желто-оранжевого цвета кислого запаха с примесью хлопьев, рвота с кратностью более 6 раз . Из эпидемиологического анамнеза известно, что накануне заболевания ел:суп со свининой,картофель с запеченными яблоками в духовке,йогурт»Растишка»сок»Фруктовая няня»колбаса варенная, пельмени.
Предварительный диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, среднетяжелой степени тяжести.(не известной этиологии).
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Копрограмма.
4. Бак. посев кала на эшерихии шигеллы и сальмонеллы
План лечения:
1. Диета стол №5.
2.Дезинтоксикация с регидратацией:
- глюкоза 10%50,0 в течение 5 суток
3.Этиотропная терапия:
-фуразолидон по 1табл 3 раза в день.
-Энтеросорбенты: Смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки.
-Неграм по 1 табл 3 раза в день
4.Симптоматическая терапия:
Антипиретики: Парацетамол по 1 табл 2 раза в день
Антидиарейные :Имодиум по 1 табл 3 раза в день.
Результаты лабораторного обследования:
1. Общий анализ крови 01.12.08г:
Гемоглобин- 119 г/л
Лейкоциты- 15,0
Палочкоядерные- 6
Сегментоядерные- 61
Лимфоциты- 17
Моноциты- 8
СОЭ- 35 мм/ч.
Заключение: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ.
2. Общий анализ мочи 01.12.08г:
Цвет- с/ж
Прозрачная
Уд. вес- 1016
Белок- отр
Сахар- отр
Лейкоциты- 3 ед
Эпит. кл- ед.
Заключение: без изменений.
3.Копрограмма 01.12.08г:
Форма: неоформленный.
Консистенция : жидкая,водянистая
Цвет: светло-желтый.
Мышечные волокна: единичные
Клетчатка: единичная
Запах: кислый.
Клинический диагноз:
На основании проведенных лабораторных методов подтверждается и дополняется предварительный диагноз: в общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, что указывает на воспалительный процесс в организме.
Данные копрограммы: Таким образом можно поставить окончательный клинический диагноз. Инфекционный гастроэнтерит среднетяжелой степени тяжести
Дневник:
02.12.08г:
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно, вялый слабый. Сон спокойный аппетит понижен от завтрака отказался, немного поел сухарики пьет удовлетворительно. температура до субфебрильных цифр Кожные покровы чистые бледно-розового цвета умеренной влажности, видимые слизистые чистые розового цвета влажные, тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета. Зев без налета без гиперемии. Анус сомкнут, диурез 8-9 раз в сутки, стул 9 раз в сутки жидкий .
03.12.08г:
Состояние удовлетворительное, самочувствие более улучшилось. Сон спокойный аппетит понижен, немного поел каши пьет удовлетворительно. температура до субфебрильных цифр Кожные покровы чистые бледно-розового цвета умеренной влажности, видимые слизистые чистые розового цвета влажные, тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета. Зев без налета без гиперемии. Анус сомкнут.диурез 8-9 раз в сутки, стул 5 раз в сутки густой .
04.12.08г:
Состояние удовлетворительное, самочувствие нормальное: бегает, играет с игрушками.Сон спокойный аппетит в норме, завтрак съел с удовольствием.выпил стакан киселья,температура 36.5 Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности,видимые слизистые: чистые ,розового цвета, влажные,тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета.Зев без налета без гиперемии.Анус сомкнут.диурез 5-6 раз в сутки,стул 3 раза оформленный.
Этапный эпикриз:
Ребенок находился в стационаре в течение 7 дней .Поступил в стационар на 2 день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного обследования ребенку выставлен диагноз инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести. За прошедшие 7 дней пребывания в стационаре состояние улучшилось на 4-й день ,рвота прекратилась на 4-й день. В стуле не стали определятся патологические примеси на 3-й день и на 4-й день стул стал оформленным .было проведено обследование:
1. Общий анализ крови 01.12.08г:
Гемоглобин- 119 г/л
Лейкоциты- 15,0
Палочкоядерные- 6
Сегментоядерные- 61
Лимфоциты- 17
Моноциты- 8
СОЭ- 35 мм/ч.
Заключение: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ
2.Общий анализ мочи 01.12.08г:
Цвет- с/ж
Прозрачная
Уд. вес- 1016
Белок- отр
Сахар- отр
Лейкоциты- 3 ед
Эпит. кл- ед.
Заключение :без изменений
3.Копрограмма 01.12.08г:
Консистенция :жидкая
Цвет: светло-желтый.
Мышечные волокна: единичные
Клетчатка: единичная
Заключение:
И проведено лечение:
1. Этиотропное лечение:
- фуразолидон по 1 табл 3 раза в день в течение 7 дней.
-Неграм по 1 табл 3 раза в день
2.Дезинтоксикация с регидратацией:
- глюкоза 10%50,0 в течение 5 суток
3.Энтеросорбенты:
-Смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки.
4.Симптоматическая терапия:
Антипиретики: Парацетамол по 1 табл 2 раза в день
Антидиарейные : Имодиум по 1 табл 3 раза в день.
На сегодняшний день: Состояние удовлетворительное, самочувствие нормальное: бегает, играет с игрушками. Сон спокойный аппетит в норме, завтрак съел с удовольствием. выпил стакан киселья, температура 36.5 Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности,видимые слизистые: чистые ,розового цвета, влажные, тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета. Зев без налета без гиперемии. Анус сомкнут.диурез 5-6 раз в сутки,стул 3 раза в день оформленный.
План дальнейшего ведения :1.Лечение закончено.
2.Проводится контрольное обследование.
3.Выписка ребенка по получению результатов обследования.
Выписной эпикриз:
Ребенок пребывал в стационаре с 30.11.08 – 05.12.08г с диагнозом: Инфекционный гастроэнтерит средне-тяжелой степени тяжести. За время пребывания в стационаре: температура нормализовалась на третий день, стул и рвота на 4-й день. Проведено лечение:
1.Дезинтоксикация с регидратацией:
- глюкоза 10%50,0 в течение 5 суток
2.Этиотропная терапия:
-фуразолидон по 1табл 3 раза в день.
-Неграм по 1 табл 3 раза в день
-Энтеросорбенты:Смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки.
3.Симптоматическая терапия:
Антипиретики: Парацетамол по 1 табл 2 раза в день
Антидиарейные : Имодиум по 1 табл 3 раза в день.
Выписан в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным и клиническим выздоровлением.
Рекомендовано:1.Диспансерное наблюдение на 1 мес.
2.Медотвод от профпрививок на 2 недели.
3.Соблюдение диеты в течение 2-4 недель.
Основные дифференциально-диагностические критерии при ОКИ у детей.
| Дифферен-циально-диагности-ческий признак | Шигемезы | Сальмонелпезы | Иерсиниоз | Эшерихиозы | Ротавирус-ная инфекция | Стафилокок-ковая кишечная инфекция | Заболевания, вызванные УПМ | Кампило-бактериоз | Крипто-споридиаз |
| Возраст | Преимущественно старше 3 лет | Разный, но чаще до 1 года | Разный, чаще 2 года — 7 лет | ЭПЭ — преимущественно у детей первых 2 лет жизни; ЭТЭ и ЭИЭ — все возрасты | Разный, чаше 1—3 года | Разный, чаще 0—3 мес | Разный, чаще 9—3 мес | Преимущественно от 2 до 5 лет | Разный, но чаще от 1 года до 5 лет |
| Сезонность | Весенняя | Весенне-летняя (при сальмо- неллезах группы В) | Летне-осенняя | ЭПЭ — зимневесенняя, ЭПЭ — летняя | Осенне- зимняя | В течение года | В течение года | Весенне-летняя | Летняя |
| Начало болезни | Острое, у детей до 1 года может быть подострое и постепенное | Острое у детей старше 1 года. Разное — у детей до 1 года (при сальмонеллезе тифимуриум чаще постепенное) | Острое, у детей раннего возраста может быть подострое и постепенное | Чаще постепенное | Острое, редко под-острое | Острое, у детей раннего возраста может быть подострое и постепенное | Острое — у детей старше 1 года. Постепенное у детей до 1 года | Острое, реже постепенное | Острое, реже подострое |
| Локализация инфекционного процесса в ЖКТ | Колит, гастроэнте- роколит, реже энтероколит | Разная: у детей до 1 года чаще энтероколит, Гастроэнтеро- колит; у детей старше 1 года — чаще по типу ПТИ (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит) | Разная: гастроэнтероколит у детей до 1 года и гастроэнтерит у детей старше 1 года | Гастроэнтерит; при ЭТЭ возможен энтероколит; при ЭПЭ — колит | Гастроэнтерит, энтерит | Чаще энтероколит | Разная, в зависимости от возраста | Энтероколит (гемоко-лит), реже гастроэнтероколит | Гастроэнтерит, энтерит |
| Ведущий синдром, определяющий тяжесть болезни | Нейротоксикоз, эндотоксиноВый шок (при шигеллезе Флекснера может быть и выраженный местный синдром) | Токсикоз, эксикоз, у детей до 1 года — возможна генерализация инфекционного процесса, возникновение вторичных очагов — пневмония, остеомиелит, менингит, пиелонефрит | Интоксикация, гемодинамические нарушения | Эксикоз II— III степени | |||||
| Температура тела:1) высота2) длительность | 1) Фебрильная (в том числе ги- пертермия)2) 1-2 дня при шигеллезе Зонне, до 5 дней при шигеллезе Флекснера | 1) Фебрильная (в том числе гипертермия);2) разная (у детей до 1 года с сальмонеллезом тифимуриум до 2—3 недволнообразная) | 1) Фебрильная (в том числе гипертермия);2) 2-7 дней | 1) Нормальная или субфебрильная2) 1—5 дней | 1) Субфеб-рильная или феб рильная -2) 2-3 дня | У детей до 1 года: 1) Субфебриль ная;2) до 3—5 нед(возможно волнообразное течение). У детей старше 1 года:1) фебрильная (в том числе гипертермия);2) 1-2 дня | Фебрильная (редко) или субфебрильная;2) 1—7 дней (при генерализации у детей раннего возраста может быть длительная волнообразная) | 1) Нормальная, реже субфебриль- ная;2) до 7 дней | 1) Субфебрильная, реже фебрилъ ная; -2) 1-3 дня |
| Стул:1) характер2) максимальная частота3) длительность | 1) Колитический (типа «ректального плевка»), часто с кровью; у детей до 1 года может быть энтероколитный и энтеритный;2) «без счета»;3) до 7-10 дней (длительнее у детей до 1 года и при шигеллезе Флекснера) | 1) Энтероколитический (по типу «болотной тины»), часто с кровью;2) до 15 раз;3) разная: у детей старше 1 года 3—7 дней; у детей до 1 года с сальмонеллезом тифимуриум до 3—4 нед | 1) Обильный, зловонный, со слизью, зеленью, кровь — редко;2) 1—3 раза;3) 1-7 дней | 1) Обильный, водянистый, ярко-желтого цвета, без примесей, редко — прозрачная слизь;2) 3-7 раз;3) разная: 1—3 дня у детей старше 1 года;3—14 дней у детей до 1 года | 1) Обильный, слабо окрашенный, без примесей;2) 4-8 раз;3) 5-7 дней | 1) Жидкий обильный каловый, реже – со слизью, зеленью и кровью (у детей раннего возраста);2) до 10 раз;3) разная: 1 — 3 дня у детей старше 1 года, 3—4 нед у детей до 1 года | 1) Жидкий без примесей, реже со слизью, зеленью и кровью (у детей раннего возраста);2) частый — 3 — 10 раз — у детей до 1 года;3) 5-7 дней; при генерализации — 3—4 нед | 1) Жидкий, слизь, зелень, кровь;2) до 10 раз в день;3) до 7-14 дней | 1) Жидкий, водянистокаловый стул, редко - слизь;2) у половины детей;3) до 6-10 дней (в сред нем 4—5 дней) |
| Рвота:1) частота2) интенсивность3) длительность | 1) У половины детей;2) 1—2 раза в сутки;3) 1-2 дня | 1) У половины детей;2) 1—3 раза в сутки;3) 1-5 дней | 1) У большинства;2) многократная;3) 2-7 дней | У большин-ства;2) разная: у детей до 1 года — 1—3 раза в сут-ки; у детей старше 1 года многократная;3) 3-7 дней; у детей до 1 года — длительная | 1) У большинства;2) повторная и многократная3) 1—2 дня | 1) Часто;2) повторная3) 1-3 дня | 1) У большинства;2) повторная; 3) 1-3 дня | 1) У большинства;2) нечастая (у детей старшего возраста многократно);3) до 3 дней | 1) Наиболее частый синдром;2) 4-5 раз, у половины больных многократная;3) от 1—2 до8 дней |
| Боли в животе (характер, интенсивность, локализация) | Умеренные,Схваткообразные, перед дефекацией, в левой под- вздошной области | Умеренные в эпигастральной области и вокруг пупка | Очень интенсивные, вокруг пупка или в правой подвздошной области, могут быть симптомы поражения брюшины и аппендицит | Редко,умеренные | Редко,умеренные | Редко,умеренные | Редко,умеренные | Часто выражен абдоминальный синдром | Редко,умеренные.Вэпигастрии и в параумбликальной области |
| Экзантемы | Нехарактерны; при тяжелом течении — герпетическая сыпь | Нехарактерны | Часто разнообразные | Нехарактерны | Нехарактерны | Нехарактерны | Нехарактерны | Не встречаются | Не встречаются |