Пальпация: Пульс правильный, твердый, полный, ритмичный, 125 ударов в минуту. Отеков нет.
Перкуссия: граница перкуссии соответствуют возрастным нормам.
Аускультация: Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=125 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.
Органы пищеварения.
Осмотр:
Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета с легким светло-серым налетом, влажный, сосочки выражены, запаха изо рта нет.д.есны розовые, кровотечений и дефектов нет.
Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены.
Пальпация:
Поверхностная: безболезненна, напряжения стенок живота нет, грыжевые ворота не выявлены. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Менделя и Воскресенского отрицательные. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Строжеско без особенностей.
Печень: безболезненна, край острый, мягкий, гладкий, располагается ниже реберной дуги
на 3 см.
Селезенка: пальпируется 5-3 см.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову 7х5х4см.
Размеры селезенки: 5*3см.
Аускультация:
Шум трения брюшины не определяется, перистальтические шумы умеренные.
Нижняя граница желудка методом аускультоаффрикции располагается посередине между нижним краем мечевидного отростка и пупком.
Мочевыделительная система.
Кожные покровы в поясничной области бледно - розового цвета, припухлостей не определяется. Отеков нет.
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.
Симптом поколачивания справа и слева: отрицательный.
Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб больного на повышение температуры тела до 39 С, на затруднение носового дыхания, выделение из носа, на болезненность при глотание.
Обьективно: Лимфатические узлы увеличены пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные. Размер 1.5-2 см, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются пятнисто-папулезные высыпания на туловище, лице, конечностях, необильные, без особых мест локализации.
Носовое дыхание затруднено, дышит «открытым» ртом. Выделения из носа серозного характера. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=125 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.
Слизистая полости рта розовая, влажная. Умеренно - гиперемированные небные миндалины, увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения, легко отделяемые. Отека миндалин нет. Язык сухой обложенный белым налетом. Имеются заезды. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, пальпируется край селезенки.
На основании данных анамнеза – начало заболевания острое.
На основании жалоб и объективного осмотра, можно предположить, что у больного инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.
План дополнительного исследования:
1. лабораторные методы
- общий анализ крови, посмотреть атипичные мононуклеары
- биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
- анализ крови на RW
- анализ кала на гельминты, кал на дизбактериоз/сальмонеллез.
- микробиологическое исследование: мазок на дифтерию.
Результаты дополнительных методов исследования:
- общий анализ крови 01.12.08.
Эритроциты 4,5 *10(12) /л
СОЭ 6 мм/час
Лейкоциты 13.4. *10(9) /л
Hb – 123 г/л
| Б | Э | ММ | П. | С | Л | М |
| 0 | 1 | 0 | 111 | 15 | 50 | 2 |
Атипичные мононуклеары-21%
биохимический анализ крови 01.12.08.
АЛАТ: 30 ед.
АСАТ: 40 ед.
Сахар в сыворотке: 3.9 ммоль/л
Заключение: биохимический анализ крови без отклонений.
общий анализ мочи 01.12.08.
Удельный вес: 1030
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Белок: орт.
Сахар: отр.
Плоский эпителий: 0-1 в поле зрения
Соли: отр.
Эритроциты, лейкоциты: отр.
Заключение: показатели мочи без патологии.
кал на яйца гельминтов 01.12.08. – отр.
кал на д/с 29.11.08. – отр.
мазок на дифтерию 02.11.08. коринобактерии дифтерии не выделяются
01.12.08. экспресс реакция на сифилис – отр.
На основании данных лабораторных исследований, выявлено: лейкоцитоз - 13.4. *10(9) /л, наличие атипичных мононуклеаров 21%, что подтверждает предварительный диагноз.
Таким образом, можно поставить окончательный клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.
Дифференциальный диагноз.
Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать с дифтерией зева, так как имеются общие симптомы: синдром интоксикации, синдром ангины, увеличение лимфатических узлов. Инфекционный мононуклеоз отличается от дифтерии характером и цветом налётов на миндалинах при дифтерии налёт выходит за пределы миндалин, трудно отделим, чего нет у данного больного. При дифтерии общее состояние больного страдает обычно незначительно, температура держится три - четыре дня, потом снижается, несмотря на локальнные изменения в зеве. А так же не соответствие поражённого зева увеличенным лимфатическим узлам (увеличиваются только подчелюстные), что не соответствует инфекционному мононуклеозу.
Инфекционный мононуклеоз также необходимо дифференцировать с ОРВИ в основном с аденовирусной инфекцией. При аденовирусной инфекции:
- Выражены катаральные явления - насморк, кашель, хрипы в легких.
- Увеличение миндалин выражены меньше.
- Нормальные размеры печени и селезенки.
- Отсутствие атипичных монуклеаров в периферической крови, данные симптомы не свойственны данному больному, что исключает у больного ОРВИ.
Дневник.
состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Температура тела 36.7С.
Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.
Кожные покровы бледно-розового цвета, появление новой сыпи не отмечено.
Миндалины 2 степени, гиперимированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.
Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 124 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.
3.12.08. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Температура тела 36.6С.
Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.
Кожные покровы бледно-розового цвета, появление новой сыпи не отмечено.
Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.
Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.
4.12.08. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.
Температура тела 36.6С.
Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.
Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.
1 – постельный режим на период повышения температуры.
2 – полноценное питание, витаминизированное питье.
Медикаментозное:
цефотаксим 300 тыс* 2 раза в день (антибиотик ЦС ряда 3 поколение бактерицидное действие)
диклофенак 10 мг* 2 раза в день (НПВС препарат)
арбидол 50 мг * 1 раз в день (противовирусный препарат, обладающий иммуномоделирующим действием) гексорал инголяций в день.
Рекомендовано: наблюдение у участкового педиатра, диспансерное наблюдение у инфекциониста (кровь на RW через 3 месяца)
1. Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин «Инфекционные болезни у детей».
2. В.Ф. Учайкин « Руководство по инфекционным болезням у детей».
3. Видаль 2008 - справочник по фармокодогии.
4. Основные физические и параклинические константы детского возраста 2006год.