МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНЗДРАВА РОССИИ
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: профессор А.С. Оберт
Преподаватель: к. м. н., доцент Зиновьева Л.И.
Куратор: студентка 534гр. Ступина Г.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенок:
Клинический диагноз:
инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.
Барнаул-2008.
Паспортная часть:
Дата и время поступления:
Дата заболевания:
Отделение: инфекции, палата №15
Ф.И. О.:
Возраст: 1 год 10 месяцев. Неорганизованный.
Постоянное место жительства: Павловский тракт
Мать:
Отец:
Кем направлен больной: скорой помощью.
Начало курации:
На момент курации: жалобы на затруднение носового дыхания, боль при глотании.
Анамнез заболевания:
Заболел с 25.11.08. г повышения температуры до 38 С. Жаропонижающие мама не давала.26.11.08. г обратились к участковому педиатру поликлиника № 9. с жалобами на повышение температуры до 38 С, на затрудненное носовое дыхания, насморк, на боль при глотании. Педиатр выставил диагноз: катаральная ангина. Назначено лечение: афлубин, називин, супрастин.27.11.08. г температура 38.5 С, появилась сыпь на теле, вызвали скорую.
Ввели жаропонижающую смесь, от госпитализации отказались.28.11.08. в 12 часов температура 39.8 С – вызвали скорую, которая доставила их в инфекционное отделение с диагнозом: лакунарная ангина, ОРВИ. В стационаре объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 37.6 С, самочувствие страдает умеренно, сознание ясное. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, тургор мягких тканей снижен. Лимфатические узлы увеличены пальпируются подчелюстные, переднее-, заднешейные. Размер 1.5-2 см, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются пятнисто-папулезные высыпания на туловище, лице, конечностях, необильные, без особых мест локализации. Цианоза нет.
Носовое дыхание затруднено, дышит «открытым» ртом. Выделения из носа серозного характера. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=125 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.
Слизистая полости рта розовая, влажная, умеренно - гиперемированная. Небные миндалины увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения, легко отделяемые. Отека миндалин нету. Язык сухой обложенный белым налетом. Имеются заезды. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. пальпируется край селезенки. Стул и мочеиспускание в норме. Назначено лечение: парацетомол 0.1*3раза, цефотаксим 300тыс* 2раза в день, зиртек.
29.11.08. состояние средней степени тяжести. Температура тела 38 С, Слизистая полости рта розовая, влажная, умеренно - гиперемированная. Небные миндалины увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения. Отека миндалин нет. Язык сухой обложенный белым налетом. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС125 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Лечение получает.
30.11.08. состояние средней степени тяжести, самочувствие улучшилось. Температура тела 36.8 С, стал активнее. Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Появление новой сыпи не отмечается, сыпь пятнисто-папулезная, бледно-розового цвета. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.
Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, 1 родов. Беременность протекала на фоне угрозы невынашивания. Мать во время беременности питалась удовлетворительно, витамин Д получала в нужной дозе.
Роды в 36 недель самостоятельные. Ребенок родился с массой 2470гр., рост 51см. Закричал после реанимационных мероприятий, к груди приложен через 5 часов. Сосал активно. По шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан на 4 сутки в детскую больницу номер 7, где находился там 2 недели. Пуповинный остаток отпал на 5 день жизни. Пупочная ранка заживала удовлетворительно, кровоточивости и нагноения не наблюдалось. Гнойничковых заболеваний не наблюдалось. На естественном вскармливание находился до 7 месяцев. Прикормы введены согласно возрастным нормам.
Нервно-психическое развитие ребенка:
Физическое развитие на 1 году жизни:
Показатель 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Рост (см) 51 53 57 58,5 61 62 63 64 66 68 70 71
Вес (гр) 2470 3800 4230 5000 5450 5800 5860 6350 7000 7250 7500 7700
Заключение: физическое развитие – низкое, гармоничное, пропорциональное.
Развитие моторики:
- начал держать голову в 2,5мес.
- переворачиваться на бок, живот 4,5мес.
- сидеть в 7мес.
- стоять в 8мес.
- ходить в 10мес.
Психическое развитие:
- первая улыбка в 1мес.
- начал гулить в 3мес.
- отдельные слоги в 7мес.
- фразы в 11мес.
- маму стал узнавать в 4мес.
- к первому году знал 8слов.
Характер поведения: общительный.
Зубы прорезались к 6мес., к году – 7зубов.
Заключение: отклонений в нервно-психическом развитии на первом году жизни нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ – 4 раза в год.
Состоит на Д - учете у невролога с диагнозом: ПП ЦНС.
Аллергический анамнез: появление сыпи на кортексин, сироп энцефабол.
Эпидемиологический анамнез.
Живут в 2-х комнатной квартире. Влажная уборка и проветривание проводится регулярно. Семья состоит из 3-х человек, все здоровы. Контакта с инфекционными больными в течение последних 3-х недель не было. За пределы города не выезжали.
Прививки по индивидуальному плану, так как были мед отводы.
Настоящее состояние больного:
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает,
положение активное, сознание ясное.
Выражение глаз, лица обычное; видимых врожденных и приобретенных дефектов не обнаружено. Тип конституции – нормостеник.
Нервная система:
Температурная, болевая, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство не нарушены.
Брюшные рефлексы сохранены, сухожильные рефлексы адекватные, патологических рефлексов не обнаружено.
Менингеальные симптомы не обнаружены. Глоточные, корнеальный рефлексы определяются. Содружественная реакция зрачков на свет адекватная, прямая реакция зрачков на свет сохранена. Дермографизм белый, появляется сразу, исчезает через 15 секунд.
Осмотр глаз: отделяемого из глаз, гиперемии конъюнктивы, отечности век, слезотечения не выявлено; симптом Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.
Психическая сфера деятельности: реакция на окружающих и осмотр адекватная.
Физическое развитие:
Рост 77см
Масса 9200 кг
Окружность головы 45 см
Окружность груди 43 см
Оценка по шкалам регрессии Алтайского края:
| показатель | Должная величина | У данного ребенка | Оценка |
| Рост, см | 1 81-88 | 1 77 | низкое |
| масса, кг | 11.8-13.0 | 9.2 | низкое |
| Окр. головы, см | 45 | низкое | |
| Окр. груди, см | 50.1-51.5 | 43 | низкое |
Заключение: Физическое развитие низкое, пропорциональное, гармоничное.
Осмотр по системам:
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:
Кожа: бледно - розовая, умеренно влажная, эластичная. Цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Имеется сыпь пятнисто-папулезного характера, необильная, на туловище, лице, конечностях, без особых мест локализации. Расчесов, рубцов, видимых опухолевых образований не обнаружено. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Ногти и волосяной покров без изменений.
Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, толщина жировой складки на животе » 0,5см, на груди » 0,3см. Отеков нет.
При наружном осмотре лимфатические узлы визуализируются – переднее-, заднее-шейные. Пальпируются подчелюстные, передне-, заднешейные лимфатические узлы 1.5-2 см., эластичные, подвижные, безболезненные. Затылочные, околоушные, подбородочные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-суставная система: суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Объем активных и пассивный движений полный, при движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы овальная. Осанка правильная, половины тела симметричны.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. «Браслеты», «нити жемчуга» не определяются.
Зубная формула соответствует возрасту.
Органы дыхания:
Осмотр:
Кожные покровы бледно-розового цвета. Слизистая ротоглотки розового цвета, умеренно гиперемированная, миндалины увеличины-2 степень, без налета; носовое дыхание затруднено, отделяемого из носа нет. ЧДД – 25 в минуту, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка конической формы, видимых деформаций нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, симметричны. Тип дыхания пуэрильный, хрипов нет.
Пальпация: грудной клетки безболезненна, грудная клетка умеренно резистентная. Голосовое дрожание симметричное на всех участках. Перкуссия: Сравнительная - над всеми полями легких слышится ясный легочной звук. Топографическая перкуссия соответствует возрасту.
Аускультация: Над всеми полями легких слышится пуэрильное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Кожные покровы бледно - розового цвета, деформаций в области сердца не выявлено, сердечный горб, сердечный толчок не обнаружен. Верхушечный толчок визуально не виден, видимой пульсации крупных сосудов нет.