5. ДИАГНОСТИКА
Если подозревается инфекция мочевыводяших путей, то первым шагом в ее диагностике является тщательный сбор мочи для анализа и, возможно, для культуральных исследований. Забор пробы мочи на середине мочеиспускания будет правильно произведен, если пациент тщательно выполнит инструкции. Что касается женщин, им предлагается сесть лицом к спинке туалета, развести одной рукой большие губы, протереть их спереди назад тампоном, смоченным повидонйодином или жидким мылом, дать выйти небольшому количеству мочи в унитаз, а затем помочиться в стерильную банку. Мужчинам предлагается тщательно очистить наружное отверстие мочеиспускательного канала, оттянуть крайнюю плоть (если пациенту не делалась циркумцизия) и собрать порцию мочи в середине мочеиспускания.
Если проба мочи собрана надлежащим образом, то в ней имеется лишь несколько эпителиальных клеток или они отсутствуют совсем. Многие источники заражения представлены микрофлорой из емкостей для сбора мочи, из менструальных и других влагалищных выделений, уретральной или периуретральной ткани. Количество бактерий в моче при комнатной температуре ежечасно удваивается, поэтому мочу необходимо помещать в холодильник, если она сразу же не отсылается в лабораторию. Помимо специального очищения, использование тампона также помогает женщине получить чистый образец мочи даже при наличии менструации или профузного выделения из влагалища.
Если пациент не может мочиться самостоятельно, слишком болен или страдает чрезмерным ожирением, показана катетеризация. Она может также производиться в процессе урологического исследования и для устранения обструкции. Однако следует избегать рутинной катетеризации, так как у 1—2 % пациентов после единственного введения катетера развивается инфекция мочевыводящих путей. Это представляется серьезной проблемой, особенно если катетеризация проводится перед родами.
Надлобковая аспирация, описанная в разделе, посвященном педиатрической помощи, используется для получения проб мочи у новорожденных и младенцев. В некоторых обстоятельствах альтернативным методом у ребенка является подсоединение мешка для сбора мочи после тщательной очистки периуретральной области. Последний метод целесообразен при первоначальной оценке мочи, однако результаты культуральных исследований при этом могут быть менее надежными.
Хотя кровь или желчь может быть выявлена при грубом исследовании мочи, ее визуальная инспекция или запах обычно не позволяет определить наличие инфекции. Помутнение мочи обычно обусловлено не присутствием лейкоцитов или бактерий, а значительным количеством белка или кристаллов. Зловонный запах мочи может быть обусловлен диетой или приемом медикаментов и не является надежным признаком инфекции.
В настоящее время при первоначальном исследовании мочи упор делается на выявление пиурии и бактериурии. Оценка пиурии несовершенна. Используется, в частности, метод центрифугирования пробы мочи и исследование осадка под микроскопом. Лаборатории, в которых для подсчета лейкоцитов используется специальная камера, точность оценки как центрифугированной, так и нецентрифугированной мочи выше. Штамм, использующий последний метод, определяет пиурию как наличие 8 (или более) лейкоцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи. Это значение примерно соответствует 2—5 лейкоцитам в центрифугированной моче при большом увеличении микроскопа (БУМ).
Комарофф и Штамм считают, что такой низкий уровень пиурии имеет важное клиническое значение. Другие авторы предполагают, что у женщин пиурия клинически значима только в случае определения более 10 лейкоцитов при БУМ и только если бактерия присутствует при микроскопическом исследовании. Хотя это более справедливо для типичной колиформной инфекции, более низкие степени пиурии с бактериурией (или без нее) могут иметь клиническое значение; это особенно касается инфекции, вызванной хламидией.
В настоящее время, очевидно, что у женщин с симптомами и низкой степенью пиурии (менее 10 лейкоцитов при БУМ) имеется значительная бактериурия, которая симптоматически и бактериологически поддается антимикробной терапии. Раньше такие пациенты не получали лечения в самом начале, а при посеве у них часто определялось не более 105 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи. Чувствительность микробов, вызывающих инфекцию нижних отделов мочевыводящих путей, отличная от наблюдаемой при типичных формах кишечной палочки, обозначается как "синдром дизурии — пиурии", который почти всегда поддается лечению. Этот синдром имеется в группе жен-шин, где анализ мочи более целесообразен, чем ее посев, результаты которого часто приводят к неправильным выводам, особенно при их получении из стандартизированных микробиологических лабораторий. Кроме того, результаты анализа мочи диктуют необходимость немедленного лечения, тогда как при выделении культуры микробов из мочи существует период ожидания результатов.
У мужчин определение более 1—2 лейкоцитов при БУМ может быть клинически значимым при наличии бактерий. Опять-таки необходимо помнить, что уретрит или простатит у молодых мужчин является наиболее вероятной причиной пиурии.
Бактериурия также представляется чувствительным показателем при выявлении инфекции мочевыводящих путей у пациентов с определенной симптоматикой. Наличие каких-либо бактерий при окрашивании по Граму нецентрифугированной мочи является клинически значимым. В прозрачной пробе мочи это тесно коррелирует с результатами культуральных исследований. То же справедливо и для определения более 15 бактерий при
БУМ в центрифугированной пробе мочи. Оба метода неспособны выявить инфекцию мочевых путей с небольшим количеством колоний или инфекцию, вызванную хламидией. Ложно-позитивный результат получают в случае вагинального или фекального загрязнения.
Ряд авторов рекомендуют использование теста для определения нитратов в моче. Хотя положительная реакция на нитраты имеет очень высокую специфичность, ее чувствительность весьма низка, что делает данное тестирование менее целесообразным, чем скрининговое исследование.
Более современным методом является определение наличия эстеразы лейкоцитов в моче, что является индикатором пиурии. Этот тест может быть хорошим скрининговым инструментом, так как он представляется весьма чувствительным при наличии незначительного числа ложнонегативных результатов.
Поскольку его специфичность при прогнозировании значительной бактериурии несколько ниже, он, вероятно, не может заменить микроскопическое исследование мочи. Метод может использоваться в клинических условиях, там, где нет возможностей для микроскопического исследования или отсутствует достаточно опытный специалист, а потому микроскопия окажется менее полезной в диагностике.
К сожалению, мы оставили без внимания женщин с жалобами на дизурию, у которых отсутствует пиурия или высеваемый патоген и которые не отвечают на антибактериальную терапию. Отсутствие пиурии у таких пациенток — благоприятный признак, так как это указывает на то, что в антибактериальном лечении, вероятно, нет необходимости. Если вульвовагинит исключен, то причиной этой дизурии может быть воспаление уретры вследствие физической травмы или в результате использования химических агентов, например очистителей для душа или каких-либо средств женской гигиены.
При наличии выраженной симптоматики и определении менее 2—5 лейкоцитов при БУМ следует рассмотреть другие возможные причины ложнопозитивной пиурии. Они включают потребление больших количеств жидкости, которая "промывает" мочевой пузырь и разбавляет мочу, или лечение, получаемое пациенткой по поводу другого заболевания. Необходимо помнить, что в случае блокады почки пиурия может быть перемежающейся или вовсе отсутствует.
Классическим подтверждением диагноза инфекции мочевыводящих путей является опрделение более 105 микробных тел в мл мочи, взятой в середине мочеиспускания. Если у пациента имеются симптомы дизурии, то уже одно только выделение культуры микробов оказывается важным для постановки диагноза. При бессимптомной бактериурии необходимо получение или 3 положительных посевов мочи до начала лечения, за исключением случаев беременности, при которой лечение показано всегда. Наконец, классическое определение инфекции мочевыводящих путей на основании результатов культуральных исследований изменилось, и внимание уделяется современному подходу, изложенному выше. Большинство авторов считают, что посев мочи должен проводиться при следующих состояниях: острый пиелонефрит; пиелонефрит с субклиническими проявлениями (который следует заподозрить у пациентов с предшествующим заболеванием мочевыводящих путей, сахарным диабетом, нарушением иммунной системы, недавним инструментальным исследованием, продолжительным присутствием симптомов перед проведением лечения, с тремя (или более) инфекциями за последний год или недавним анамнезом острого пиелонефрита), кроме того, посев проводится у всех пациентов, нуждающихся в госпитализации, у лиц, длительное время имеющих катетер в мочевом пузыре, а также у всех детей и взрослых мужчин.
6. ЛЕЧЕНИЕ
У детей, имеющих симптомы инфекции мочевыводящих путей, наличие дефектов мочевого тракта более вероятно, чем у взрослых женщин. Всем детям с пиурией и бактериурией, у которых впоследствии получены клинически значимые результаты культуральных исследований, должно быть обеспечено адекватное длительное наблюдение. Всем мужчинам требуется консультация уролога с проведением диагностической рентгенографии.
Существует широкий спектр подходящих пероральных антибиотиков, доступных для амбулаторного лечения инфекции мочевыводящих путей у детей. Хотя первые сообщения о более кратковременном лечении являются вполне обнадеживающими, для детей рекомендуется, по крайней мере, 10-дневный курс терапии. Препараты выбора включают сульфонамиды и антибиотики широкого спектра действия, например ампициллин или амоксициллин. Многие практические врачи предпочитают амоксициллин ампициллину из-за меньшего воздействия на желудочно-кишечный тракт и меньшей частоты приема (3 раза в день вместо 4 раз) при вполне сопоставимой стоимости.