Котримоксазол достаточно популярен, однако его лучше резервировать для случаев рецидива инфекции. Цефалоспорины — довольно дорогостоящие препараты с аналогичным действием. У детей, как правило, следует избегать назначения тетрациклинов. Эритромицин при лечении инфекции мочевыводящих путей относительно неэффективен. Резистентность к налидиксовой кислоте представляет определенную проблему; к тому же этот препарат не очень хорошо переносится детьми. Нитрофурантоин резервируется для использования специалистами у детей с хронической рецидивирующей инфекцией.
Выбор лечебных средств зависит от предполагаемой бактериологии инфекции, соблюдения больным режима лечения, потенциальной токсичности препарата и его стоимости. При неосложненной инфекции мочевыводящих путей в подавляющем большинстве случаев обнаруживается E.coli — наиболее патогенный микроорганизм. Этот и другие типичные колиформные патогены чувствительны к множеству различных препаратов: сульфаниламидам, тетрациклину, пенициллинам широкого спектра действия (например, к амоксиллину), нитрофурантоину и даже к пенициллину V в высокой концентрации.
Многие авторы до недавнего времени рекомендовали при впервые диагностированной инфекции мочевыводящих путей курс лечения антибиотиками в течение 10—14 дней.
В настоящее время нередко рекомендуются сульфаниламидные препараты, так как они недорого стоят и достаточно эффективны. Альтернативная терапия включает тетрациклин и амоксициллин. Что касается других антибиотиков, при их выборе руководствуются изложенными выше соображениями (см. раздел о лечении детей). Через 24—48 часа после начала лечения моча не должна содержать микробы; симптомы за то же время подвергаются существенному обратному развитию. В течение 1—2 дней, когда мочеиспускание становится болезненным, вполне рационально назначение пероральных анальгетиков, например феназопиридина (пиридий).
В последнее время опубликованы многочисленные сообщения о сокращении продолжительности лечения неосложненной инфекции у небеременных женщин. Лечение однократной дозой антибиотиков имеет ряд преимуществ: значительно уменьшаются побочные эффекты и стоимость лечения; улучшается соблюдение режима пациентом; менее вероятно развитие устойчивых штаммов микробов.
Эти сообщения также стали предметом обсуждения. Сущность субклинически протекающего пиелонефрита все более проясняется в процессе изучения того, что считалось неосложненной инфекцией нижних отделов мочевыводящих путей. Выяснение сущности этого процесса потребовало тщательной дифференциации, основанной на анализе результатов исследования иммунофлюоресцентных антител или изоферментов р-глюкуронидазы и лактатдегидрогеназы. В настоящее время эти тесты полезны главным образом как инструмент научных исследований и нецелесообразны в рутинной клинической практике.
Ввиду этого лечение однократной дозой антибиотика или кратковременная терапия (например, 3-дневный курс) имеет определенные ограничения. В ряде серийных исследований такие пациенты с вероятной тканевой инвазией, что продемонстрировано наличием бактерий, покрытых антителами (АСВ) (т. е. с неподозреваемым или субклиническим пиелонефритом), хуже реагировали на кратковременную терапию, чем больные, получавшие традиционное 10- или 14-дневное лечение и имевшие положительный ABC. Поскольку АВС-тестирование оправдано лишь в научных исследованиях, возникает вопрос относительно эффективности короткого курса терапии в подобных ситуациях (при эпизодическом лечении).
С другой стороны, некоторые авторы предполагают, что лечение однократной дозой антибиотиков позволяет надежно идентифицировать пациентов с субклиническим пиелонефритом и может служить доступным диагностическим тестом. Это возможно потому, что однократная доза или короткий курс антибиотиков вряд ли приведет к устранению бактериурии у пациента с тканевой инвазией. Практически это предполагает, что всем женшинам с симптомами уретроцистита достаточно ввести однократную дозу амоксициллина или котримоксазола, чтобы получить излечение у подавляющего большинства больных. Некоторые пациенты с симптомами рецидива, пиурией и бактериурией будут быстро идентифицированы как имеющие осложненную инфекцию и нуждающиеся в более длительном лечении.
В некоторых отделениях неотложной помощи, особенно в ОНП, обслуживающих неимущих граждан, где имеется задержка в предоставлении лечения, частота субклинического пиелонефрита может достигать 70 %. В таких условиях трудно обосновать терапию однократной дозы. Это приобретает особо важное значение ввиду появления сообщений об остром пиелонефрите, возникшем после терапии однократной дозой. Следовательно, прежде чем врач ОНП решит прибегнуть к подобной терапии, он должен обеспечить адекватное наблюдение за пациентом в течение 1 недели. Если строгое соблюдение режима при соответствующем наблюдении не предусматривается или эпидемиологический риск субклинического пиелонефрита достаточно высок, то следует применить обычную схему лечения. Трехдневные схемы терапии не менее эффективны, чем 10-дневные, у тех пациентов, у которых не обнаруживаются бактерии, связанные с антителами. Эффективность же у больных с возможной тканевой инвазией, вероятнее всего, будет ниже, чем при стандартном пролонгированном курсе терапии. Следует учитывать, что хламидия является ответственной за появление симптомов в следующих случаях: у женщин с новым сексуальным партнером или с партнером, страдающим уретритом; при обнаружении признаков цервицита во время обследования; при наличии слабо выраженной пиурии без выявления бактерий во время анализа мочи. Предпочтительно назначение 10-дневного курса терапии сульфаниламидными препаратами или тетрациклином. Хотя эритромицин очень эффективен при инфекции, вызванной хламидией, в случаях инфицирования колиформными бактериями он неэффективен. Следовательно, он не может быть рекомендован для эмпирической терапии.
При рецидиве инфекции важное значение имеют культуральные исследования и тестирование на чувствительность к возбудителю. Инфекция часто вызывается новым серотипом E.coli или может быть обусловлена новыми резистентными микроорганизмами, развивающимися в ответ на поступление антибиотиков в желудочно-кишечный тракт. Эмпирическая терапия рецидивирующих инфекций включает назначение тетрациклина, амоксициллина, котримоксазола, цефалоспоринов или нитрофурантоина. Однако успех лечения зависит от теста на чувствительность. Необходимо подчеркнуть еще раз, что такие пациенты при наличии хронической рецидивирующей инфекции должны направляться в специализированные отделения. Проведение длительной противобактериальной терапии следует предоставить специалисту.
Энергичная терапия оправдана у беременных женщин с пиурией или бактериурией независимо от присутствия соответствующей симптоматики. Большинство авторов считают ампициллин антибиотиком выбора для амбулаторных больных. Могут использоваться и сульфаниламидные препараты (за исключением женщин в предродовой период и пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Любой курс лечения должен продолжаться 14 дней. У стационарных больных обязательно следует предположить наличие пиелонефрита, учитывая его высокую частоту при беременности и значительную заболеваемость у матери и плода. Посев мочи обязателен.
Дополнительные терапевтические меры включают обильное питье для увеличения диуреза, потребление фруктовых соков, содержащих витамин С, для подкисления мочи, соответствующую диету и частое мочеиспускание (по крайней мере каждые 2 часа) для уменьшения контакта тканей с бактериями. Женщинам необходимо напомнить, что мочеиспускание после коитуса способствует уменьшению рецидива инфекции. Если инфекция радикально излечена, то дальнейшие усилия должны быть направлены на ее предупреждение. Это означает предотвращение восходящей инфекции почек. Почти у 80 % женщин, перенесших инфекцию мочевого тракта, наблюдается рецидив. Поскольку реинфииированию способствуют многие факторы и некоторые из них поддаются коррекции, необходимо продолжение лечения.
7. ПИЕЛОНЕФРИТ
Иногда бывает трудно отличить инфекционное поражение нижних отделов мочевого тракта от инфекции его верхних отделов. В классических случаях острый пиелонефрит характеризуется чередованием озноба и лихорадки, болями в боковых отделах живота и болезненностью в области реберно-позвоночного угла после нескольких дней дизурии и учащенного мочеиспускания. В моче часто обнаруживаются скопления лейкоцитов, а также бактерии.
Факторы, сочетающиеся с пиелонефритом, включают беременность, продолжительное присутствие симптомов болезни до начала лечения, наличие трех (или более) эпизодов инфекции за последний год, нарушение иммунитета и сахарный диабет. Реже встречаются врожденная или приобретенная анатомическая патология мочевыводящих путей, неврологические расстройства, приводящие к неполному опорожнению мочевого пузыря, последствия недавнего инструментального исследования мочевыводящих путей, почечные камни и нефрокальциноз, гипертрофия предстательной железы или простатит.
Решение о госпитализации пациента с острым пиелонефритом основывается на клинической оценке. Заместительная терапия и парентеральное введение антибиотиков необходимы при наличии у пациента рвоты или дегидратации. Начальное лечение в остальном здорового пациента без предшествующей или недавно перенесенной инфекции мочевыводящих путей направлено на типичные патогенные бактерии и прежде всего на E.coli и другие формы кишечной палочки. У такого пациента предположительно приемлемым лечением будет назначение пенициллина широкого спектра действия (например, ампициллин, 2—4 г в сутки в дробных дозах). Вероятность осложнений при этом достоверно не установлена. Среди молодых и в остальном здоровых женщин отмечена наименьшая заболеваемость и смертность.