Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра фтизиатрии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
хххххххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание – инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+)
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменная болезнь
Куратор – студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество хххххххх
Пол мужской
Возраст 35 лет
Семейное положение разведен
Образование среднее
Место работы не работает
Место жительства г. ххххххх
Время поступления в клинику 15 октября 2007
Жалобы
На момент поступления в клинику больной жаловался на кашель с трудноотделяемой мокротой, возникающий по утрам, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку, возникающую при ходьбе
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Считает себя больным с августа 2004 года, когда был впервые выявлен туберкулез левого легкого
2005 год – лечился амбулаторно с положительной динамикой
2006 год – госпитализация в ПТД № 12, лечение с положительной динамикой
2007 год – поступил в стационар для дальнейшего лечения по направлению из поликлиники
История жизни
(anamnesisvitae)
Краткие биографические данные – родился в Москве, 2 ребенком по счету, рос и развивался соответственно возрасту, образование среднее
Сведения о семье – в настоящее время разведен, детей нет, у родственников туберкулеза не было
Трудовой анамнез – работает с 20 лет, в последнее время работал водителем, в настоящее время не работает
Профессиональные вредности – нет
Бытовой анамнез – социально-бытовые условия неудовлетворительные
Питание – регулярное
Вредные привычки – курит с 15 лет по 2 пачки, злоупотребляет алкоголем
Перенесенные заболевания – с 1995 года хронический бронхит, в 1997 году сотрясение головного мозга, с 2000 года язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, с 2003 года мочекаменная болезнь
Аллергический анамнез – аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет
Страховой анамнез – группа инвалидности II
Наследственность – наследственных заболеваний нет
Контакта с больным туберкулезом не было
Настоящее состояние
(statuspraesens)
Общее состояние больногоудовлетворительное
Положениеактивное
Телосложениеправильное
Конституция нормостеническая
Осанка прямая
Походка быстрая
Рост 179 см, вес 78 кг, температура тела 36,3°С
Общий осмотр
Кожные покровы и видимые слизистые – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет, ногти правильной формы, патологических изменений нет
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются
Мышечная система – степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая, болезненности и уплотнения при ощупывании не выявлено
Костная система – кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается, концевые фаланги пальцев рук без патологических изменений
Суставы – конфигурация не изменена, припухлости и видимых деформаций нет, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные
Система органов дыхания
Осмотр
Нос – дыхание через нос свободное, патологических изменений слизистой носа нет
Гортань – голос громкий, чистый, охриплости и афонии нет
Грудная клетка – форма нормостеническая, симметричная, искривления позвоночника и ассиметрия грудной клетки не выявлены
Дыхание –тип дыхания брюшной, дыхание средней глубины, ритмичное, ЧД 17 в минуту, наблюдается инспираторная одышка, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания
Пальпация грудной клетки
При пальпации болезненных участков и отечности кожи не выявлено. Ширина межреберных промежутков узкая. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия – по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, IIмежреберий на симметричных участках отмечается коробочный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы
Аускультация
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах. Бронхофония не изменена, одинаковая на симметричных участках грудной клетки
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация
Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, умеренной силы, высокий. Сердечный толчок и дрожание в области сердца не определяется
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца – в пределах нормы
Поперечник относительной тупости сердца11 см, длина сердца 12 см
Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 5 см
Конфигурация сердца – нормальная
Границы абсолютной тупости сердца – в пределах нормы
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 76 в минуту, шумов нет
Исследование сосудов
Осмотр и пальпация артерий
При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Капиллярный пульс отрицательный. Артериальное давление на обеих руках 110/70 мм рт ст
Осмотр и пальпация вен
Патологических изменений, уплотнения и болезненности при пальпации нет
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – язык розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет, миндалины не увеличены
Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и расширения вен брюшной стенки отсутствуют
Пальпация живота
Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины и симптом флюктуации отрицательные, грыжи и расхождения прямых мышц живота нет
Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются
Перкуссия живота
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук, свободной жидкости в брюшной полости нет
Аускультация живота
Выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника, шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация
Нижний край печени мягкий, закругленный, безболезненный, поверхность бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные
Перкуссия
Верхняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – Vребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии – на 5 см ниже реберной дуги
По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком
По левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии
Размеры печени по Курлову
По правой срединно-ключичной линии – 12 см
По передней срединной линии – 9 см
По левой реберной дуге – 7 см
Селезенка
Осмотр
Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Продольный размер – 7 см
Поперечный размер – 5 см
Система органов мочеотделения
Осмотр
Гиперемии, припухлости и отечности кожи в поясничной области не наблюдается
Пальпация
Болезненность в области почек и по ходу мочеточников не определяется
Перкуссия
Симптом поколачивания отрицательный
Аускультация
Шумов со стороны почечных артерий нет
Нервная система и органы чувств
Состояние психики – сознание ясное, ориентируется в месте, времени и ситуации
Интеллект соответствует уровню развития
Исследование черепно-мозговых нервов – острота зрения снижена, реакция зрачков на свет сохранена, носогубные складки симметричные
Менингеальные симптомы отрицательные
Двигательная сфера – походка обычная
Чувствительная сфера – болезненности по ходу нервных стволов нет