В работе службы переливания крови он мог бы найти более широкое применение, но в связи с дополнительными трудностями используется редко.
Широко применяется ретрансфузия крови, излившейся в полости организма, в частности при внематочной беременности, травмах селезенки, повреждениях сосудов грудной или брюшной полости и т.п. Разработаны также методы эффективного сбора крови, изливающейся в операционную рану. Во всех этих ситуациях обязательно проверять собранную в полостях или операционной ране кровь на отсутствие гемолиза. Желательно определять концентрацию свободного гемоглобина в плазме. Слабо розовая окраска плазмы возникает при незначительной и неопасной концентрации свободного гемоглобина (менее 0,01 г/л). При таких степенях гемолиза переливание собранной крови допустимо.
В критической ситуации, когда консервированная кровь отсутствует и для спасения больного необходима аутотрансфузия, допустимо переливать кровь при наличии в полости излития источника инфицирования (например, при небольших ранениях кишечника без видимого попадания кишечного содержимого в брюшную полость). Вынужденная аутотрансфузия инфицированной крови должна сочетаться с профилактической активной антибактериальной терапией.
Осложнения
При трансфузиях больших количеств консервированной крови (свыше 2,5 л) не удается избежать осложнений. Тяжесть последствий массивных переливаний крови зависит от рецепта консерванта, вида препарата крови, срока хранения (более 5 сут). При массивном переливании эритроцитной массы неизбежны гипопротеинемические нарушения, которые можно уменьшить путем одновременного переливания цельной нативной или сухой плазмы. Массивные трансфузии крови с использованием в качестве консерванта натрия цитрата требуют введения кальция хлорида для компенсации развивающейся гипокальциемии (кальций связывается цитратом, вследствие чего усиливается гипокоагуляция крови). Быстрое введение цитратной крови (более 500 мл за 5—15 мин) или трансфузия большого количества ее (свыше 2 л) может вызвать симптомы цитратной токсемии. Последняя выражается в гипертензии сосудов малого круга, нарушениях функции миокарда, аритмиях, нарушениях гемодинамики.
Калиевая интоксикация также может быть последствием массивных гемотрансфузий, поскольку при хранении крови свыше 10 сут, а возможно и ранее калий перестает удерживаться внутри эритроцитов [Климанский В.А., Рудаев Я.А., 1984]. Возрастание содержания калия в крови может вызвать аритмии и даже фибрилляцию желудочков сердца. Для профилактики этого последствия массивной гемотрансфузии существует только один путь: избегать массивного переливания крови со сроком хранения свыше 3 сут.
Массивные трансфузии охлажденной крови (из холодильника, без предварительного согревания) приводят к общей гипотермии больного: возникают дрожь, спазм периферических сосудов, возможны тяжелые нарушения деятельности сердца. Если в общем комплексе лечения гипотермия желательна, то трансфузии охлажденной крови осуществляют при соответствующей фармакологической защите. Для профилактики гипотермической реакции на массивную трансфузию существует только один способ — подогревание крови перед трансфузией. Надо помнить, что перегретая кровь вызывает тяжелые осложнения и ни в коем случае не должна использоваться.
Еще одним возможным последствием массивной гемотрансфузии является закупорка микротромбами консервированной крови сосудов капиллярной сети легких. При трансфузиях обычных количеств крови микротромбы не проявляются клинически и быстро рассасываются. Массивные трансфузии могут вызвать распространенные микротромбозы с шунтированием легочного капиллярного кровотока, развитием гипоксемии и так называемого симптомокомплекса шокового легкого. Преодолеть это последствие массивной гемогрансфузии можно путем использования микрофильтров.
Быстрая трансфузия больших количеств крови и жидкостей без учета реакции сердечно-сосудистой системы на инфузионную нагрузку может вызвать развитие острой сердечной недостаточности, которая усугубляется цитратной и калиевой интоксикацией, гипотермическими нарушениями, изменениями легочного кровотока из-за микротромбирования. Острая сердечно-сосудистая недостаточность при массивных трансфузиях может достигнуть опасной степени и привести к смерти больного.
Синдром гомологичной крови также является одним из последствии массивных гемотрансфузии (свыше 2,5 л). Этим термином обозначают комплекс иммунологических изменений, которые возникают под влиянием антигенных факторов перелитой крови на организм реципиента, приводящий к сложным нарушениям реологических свойств крови, микроциркуляции, гемостатических механизмов. В результате наступают нарушения проницаемости сосудистого русла, вызывающие трудно купируемую гиповолемию, резистентную к терапии сердечнососудистой недостаточности. Ведущими антигенными источниками этого осложнения являются факторы, содержащиеся в плазме крови, вследствие чего переливание отмытых эритроцитов при массивной гемотрансфузии сопровождается меньшей опасностью развития феномена гомологичной крови.
Даже при возмещении массивной кровопогери объем гемотрансфузии не должен превышать 2,5 л. Создание на какой-то период гемодилюционного состояния менее опасно, чем последствия массивного переливания донорской крови, тем более, что синдром гомологичной крови характеризуется также патологическим депонированием (секвестрация) крови, при которой значительная часть (до 40%) перелитой крови выключается из кровообращения и не участвует в транспорте кислорода [Рудаев А.Я., 1973]. Поскольку это патологическое депонирование является определяющим признаком синдрома гомологичной крови, следует внимательно следить за его проявлениями и своевременно изменять программу ИТТ при массивной и сверхмассивной кровопотере.
Для того чтобы уменьшить последствия массивных гемотрансфузий (свыше 2,5 л), необходимо:
1) использовать кровь свежезаютовленную или со сроком хранения не более 5 сут, еще лучше часть трансфузий осуществлять теплой донорской кровью методом, близким к прямому переливанию (при соблюдении необходимого объема исследований доноров сотрудниками станции переливания крови). Желательно вводить кровь от возможно меньшего числа доноров,
2) избегать трансфузий значительных объемов плазмы как основного источника иммунологических (антигенных) реакций гомологической крови, отдавая предпочтение отмытым эритроцитным препаратам,
3) своевременно диагностировать и лечить осложнения массивной гемотрансфузии, дифференцируя их от проявлений основного заболевания и патологического состояния,
4) при необходимости выбора между массивной (свыше 2,5 л) и ограниченной (до 2,5 л) гемотрансфузией со значительной гемодилюцией отдать предпочтение последней, не допуская, однако, чтобы гематокрит стал ниже 25% и содержание гемоглобина менее 80 г/л. Сразу после выведения больного из критического состояния, связанного с кровопотерей, следует стремиться нормализовать состав крови (хотя бы показатели гемоглобина и гемагокрита), удалив излишки внутрисосудистой жидкости.
Проводя гемотрансфузию во время анестезии и операции, необходимо учитывать инструктивные материалы, рекомендации и приказы. В соответствии документами все этапы гемотрансфузии (подготовка, определение групповой принадлежности крови реципиента и донора, определение индивидуальной совместимости крови, биологическая проба и др.) являются исключительно врачебными процедурами, проведение которых не может быть поручено средним медицинским работникам. Кроме того, не допускается переливание крови врачом, ответственным за проведение анестезии. Следует учесть, что подавляющее число осложнений, связанных с переливанием крови, несовместимой по групповой принадлежности, происходит при нарушении положений упомянутых выше важнейших регламентирующих документов.
При переливании крови, индивидуально подобранной для конкретного больного на станции переливания крови, также обязательно строго соблюдать правила.
Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.3. Анестезиология и реаниматология: Учебник. 2-е изД.М., 1984
Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юревич В.М. Искусственная вентиляция легких. М.: Медицина, 1986.
Климанский В.А., Рудаев Я.А Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. - М.: Медицина, 1984.
Справочник по анестезиологии Под ред. А А. Бунятяна. М.: Медицина, 1982.
Annual Refresher Course Lectures, American Society of Anesthesiologista, 1985.
Doentcke A. Editorial. Veruiisichert erne Cortisolstory die Anaesthesisten? // Anaesthesist.— 1984.— Vol. 33. P. 391-391.
Kapp W. Pharmacologisclie und toxieologische Aspecte zu Benzodiaepinen // Auasth. Intensivther. 1981. Vol 16, N 3. P. 140—143.
Kubo К Hemmung der Histaminfreisetzung durch Atropinsulfat nach Gabe von d-Tubocurarin // Anaesthetist. 1986. Vol. 34, N 10. P. 502—507.
Myslobodsky M.S., Gulovchinsky V., Mintz M. Ketamine: Convulsant or anti-convulsant? // Pharm. Biochem Behavior 1980.- Vol. 14. P. 27 33.
Ochs H.R Plasmaspiegelvehalten von Diazepam nach hohen Dosen in der Intensivnedizin // Anasth. Intensivther. 1981. Vol. 10, N 3.— P. 143 - 144.
Pradalier A., Dry J., Wilier J., Boureau F. Obesite et baisse du seuil nociceptif//Path, biol. 1980. Vol. 28, N 7 P. 462 464.
Russ W., Luben V., Hempelmann С Der Hinfluss der Neuroleplanalgesie auf das visuelle evoierte Potential des Menschen // Anaesthcsisl. 1982. Vol. 31, N 10.—S. 575—578.
Stuhnann R., Allolio B. Verunsichert eine Cortisolstory die Anaesthesisten? // Anaesthesist.—1985. Bd 34. S. 137 138.
Tolksdorl U., Shmollinger U., Berlin J., Rey E. R. Das preoperalive psychische Befinden – Zusainmenhc Migende mil anasthesierelevanten psyehophysiologischen Parametern //Prakt Anasih 1983. Vol 18, N 2. P. 81 87.
Usubiaga L. Anesthetizing the patient on psychoactive medication // Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery. New York, 1983. P. 103—112.