В качестве одного из путей оптимизации ИВЛ и предупреждения нежелательного влияния ее на кровообращение была предложена вентиляция с ВППОД. Фаза отрицательного давления, снижая среднее давление в грудной клетке, действительно может улучшить условия гемодинамики. Однако это положение теряет значение при операциях на открытой грудной клетке. Кроме того, ВППОД, кроме преимуществ, обладает существенными недостатками.
У больных эмфиземой или бронхиальной астмой выдох затруднен. Казаюсь бы, имеются прямые показания к использованию фазы отрицательного явления у больных этой группы. Однако у них в результате патологического процесса стенки мелких бронхов могут быть истончены. Отрицательная фаза увеличивает перепад давления между альвеолами и ртом. При превышении определенного уровня разницы давлений включается механизм, получивший название "клапан-отсекатель" (chack-valve в англоязычной литературе): истонченные стенки бронхов спадаются и задерживают часть выдыхаемого в альвеолах (воздушная ловушка). Тот же механизм имеет место у эмфизематозных больных во время форсированного выдоха Эта особенность ставит под сомнение пользу применения ВППОД у лиц, страдающих хроническими легочными заболеваниями. Если к этому добавить, что отрицательное давление способно приводить к экспираторному закрытию дыхательных путей даже у здоровых лиц, то следует признать, что без особых показаний применение ВППОД нецелесообразно.
К числу нежелательных эффектов ИВЛ следует отнести также баротравму, возможность которой возрастает при применении ПДКВ, особенно в отсутствие должного контроля за величиной избыточного давления.
Наконец, можно упомянуть снижение мочеотделения, обусловленное ИВЛ. Этот эффект длительной ИВЛ опосредуется через антидиуретический гормон. Однако нет четко документированных данных, которые свидетельствовали бы о подобном значении относительно кратковременного (несколько часов) периода ИВЛ во время анестезии. Невозможно также отличить антидиуретический эффект ИВЛ от задержки мочеотделения, вызванной другими причинами, во время и в ближайшие часы после операции.
Некоторые клинические проблемы искусственной вентиляции легких
До сих пор мы обсуждали главным образом методику проведения ИВЛ, предполагая, что показания к ней уже установлены. Остановимся кратко на этих показаниях, которые можно подразделить на абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям к ИВЛ во время анестезии следует отнести:
1) любые операции, производимые в условиях анестезии с применением миорелаксантов;
2) большие и длительные операции на органах брюшной полости и грудной клетки,
3) оперативные вмешательства у больных, находящихся в критическом состоянии;
4) операции у больных с ожирением.
Относительные показания:
1) внеполостные операции, длительность более 1,5 ч;
2) небольшие оперативные вмешательства у больных, страдающих сопутствующими заболеваниями и метаболическими нарушениями (хронические заболевания легких и сердца, нарушения КОС и водно-электролитного баланса и др.)
Миорелаксанты впервые начали использовать в клинике только с целью получения мышечного расслабления. Мышечная релаксация облегчила работу хирургов и позволила поддерживать анестезию на поверхностном уровне. В дальнейшем было установлено, что возможное при этом выключение самостоятельного дыхания и замена его ИВЛ улучшают течение анестезии и операции, помогая больному перенести вмешательство. Соответственно этим двум этапам применения миорелаксантов изменился и взгляд на целесообразный характер дыхания во время анестезии.
Вначале казалось достаточным вводить небольшие дозы миорелаксантов и сохранять спонтанное дыхание больного, которое представлялось вполне адекватным. Однако простое рассуждение показывает ошибочность подобного подхода. Брюшные мышцы, расслабляющиеся во время операции, иннервируются теми же нервами, коюрые обеспечивают функцию нижних межреберных мышц. Следовательно, при расслаблении брюшной стенки эти мышцы также выключаются, что неминуемо и довольно скоро приводит к гиповентиляции со всеми отрицательными последствиями. Такая последовательность событий является не умозрительным построением, а фактом, подтвержденным экспериментально. Из этою следует одно из основные условий применения миорелаксантов – обязательная помощь дыханию больного. Принципиально неверно применение их даже в небольших дозах без поддержания необходимой вентиляции в надежде на самостоятельное дыхание больного. В настоящее время эта точка зрения общепринята и любые ссылки на адекватность спонтанного дыхания больного ошибочны.
Такую же эволюцию претерпел вопрос: как помогать дыханию больного? Иными словами, что целесообразнее — вспомогательная или полная ИВЛ? Если во-первых порах известная болезнь больших доз миорелаксантов и их побочного эффекта приводила к отстаиванию вспомогательного дыхания, то сейчас этот вопрос потерял свою остроту и во время анестезии с использованием релаксантов большинство анестезиологов прибегают только к ИВЛ. Умаляет ли это начение вспомогательной ИВЛ? Ни в коем случае. Достаточно сказать, что в конце операции, когда более нет нужды во введении релаксантов, а их остаточное последействие продолжается, очевидна необходимость применения вспомогательной ИВЛ до полного восстановления самостоятельного дыхания больного. Вспомогательная ИВЛ допустима также при кратковременных манипуляциях, требующих применения миорелаксантов.
Помимо традиционной ИВЛ, во время анестезии могут быть использованы и другие ее разновидности. Так, в конце больших и длительных операций может оказаться полезным проведение ИВЛ в режиме ПДКВ. Это способствует исправлению спавшихся альвеол, предупреждению образования мелких ателектазов, улучшению послеоперационного течения. В конце торакальных операций для расправления легких прибегают к их раздуванию под повышенным давлением и инспираторной паузе.
Как в нашей стране, так и за рубежом в последнее время в легочной хирургии нашла применение ВЧ ИВЛ. Первый опыт ее использования показал, что при таких операциях, как лобэктомия, пульмонэктомия и в особенности резекция трахеи и бронхов с их пластикой, ВЧ ИВЛ позволяет обеспечить удовлетворительный газообмен при условии практически полного обездвиживания легкого, облегчая работу хирурга.
Необходимо рассмотреть также зависимость качества газообмена во время ИВЛ от применяемого контура дыхания. Внимание к этому вопросу обусловлено тем, что сама по себе ИВЛ может и не обеспечить нормальный газообмен, если не будут соблюдены определенные правила работы с наркозно-дыхательной аппаратурой.
При работе по закрытому контуру система больной—аппарат изолирована от окружающей среды, поэтому весь выработанный организмом углекислый газ должен быть поглощен абсорбентом. В противном случае (на практике в связи с использованием непригодного или старого поглотителя это бывает часто) углекислый газ накапливается в системе, что ведет к гиперкапнии и дыхательному ацидозу даже при значительной гипервентиляции.
В условиях полузакрытого контура функция удаления углекислого газа из системы разделяется. Часть его поглощается абсорбентом, а часть с избытком газов удаляется наружу через предохранительный клапан. Если подача свежего газа через ротаметры невелика, (1—2 л/мин), а абсорбция из-за плохого качества поглотителя недостаточна, то также возможны накопление углекислого газa в системе и гиперкапния. Вместе с тем увеличение поступления свежего газа до объема, приближающегося к минутной вентиляции, полностью предупреждает задержку углекислоты.
В полуоткрытой системе углекислый газ вместе с выдыхаемым воздухом сбрасывается наружу. Одним из условий проведения ИВЛ полуоткрытым контуром является поступление свежего газа в количестве, равном или большем МОД, что обеспечивает надежную элиминацию углекислого газа.
Концентрация кислорода в дыхательном мешке также зависит от поступления свежею газа. В закрытой и полузакрытой системе концентрации кислорода ниже, чем в газах, подаваемых через ротаметры. Для того, чтобы концентрация кислорода во вдыхаемой смеси была равна показателю ротаметра, приток свежего газа должен быть во всяком случае не меньше МОД. При полуоткрытой системе концентрация кислорода равна его доле, указываемой ротаметрами. Естественно, что в таких условиях подача свежего газа должна быть не ниже величины МОД.
Таким образом, сторонники ручной ИВЛ указывают на более близкий контакт анестезиолога с больным, тонкое тактильное ощущение сопротивления легких, возможность более быстро заметить какие-либо осложнения. Вместе с тем длительная ручная ИВЛ утомляет анестезиолога, притупляет его внимание. С этой точки зрения, надежная в заданном режиме работа аппарата ИВЛ представляется предпочтительной. Аппаратная ИВЛ позволяет более точно соблюдать параметры ИВЛ, освобождая руки анестезиолога для выполнения исследований и лечебных мероприятий. Нам кажется, что решение вопроса о преимуществах ручной или аппаратной ИВЛ нельзя признать альтернативным. Анестезиолог должен владеть и тем, и другим методом, понимая сильные и слабые стороны каждого.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юревич В.М. Искусственная вентиляция легких — М • Медицина, 1986
Гологорский В.А. Дыхательная система и общая анестезия // Руководство по анестезиологии/ Под ред Т М Дарбиняна — М Медицина, 1973 — С 75 -98
Зильбер А П Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии - М Медицина, 1984
Михельсон В А , Жданов Г Г , Юревич В М и др Искусственная вентиляция легких в педиатрии — Ростов н/Д , 1980