Выраженный интрапульмональный шунт нарушает процесс оксигенации крови. Если он более 20 %, то отлучением заниматься не следует. Частыми причинами шунтирования у больных, которым проводится ИВЛ, являются задержка секрета, бронхиолоспазм, отек легких, пневмония. Эти состояния могут корригироваться путем аспирации, использования бронходилятаторов, физиотерапии и постурального дренирования, применением диуретиков и антибиотиков.
При инициировании отлучения больного от респиратора VD/VT должно быть менее 0,55. Иногда полезно измерить продукцию СО2 и потребление О2, чтобы оценить возможность прекращения ИВЛ. Увеличение этих показателей подразумевает гиперметаболизм, что требует повышения вентиляции.
Методы перевода больных на самостоятельное дыхание. Для отлучения от аппарата может быть использован один или комбинация нескольких методов: IMV, SIMV и PSV. Многие клиницисты предпочитают использовать PSV в комбинации с SIMV. Во многом выбор метода прекращения респираторной поддержки зависит от персональных пристрастий и традиций медицинского коллектива.
Психологическая подготовка является важной и должна быть проведена до отсоединения больного от респиратора. Перед каждым сеансом тренировки и оценки возможности отлучения врач должен объяснить весь этот процесс пациенту. Больной должен быть уверен, что за ним будет обеспечен постоянный контроль и при необходимости восстановлен прежний уровень респираторной поддержки. Необходимо частое ободрение, поскольку удачное отлучение от искусственной вентиляции во многом зависит от желания и усилий больного. Психологическая поддержка особенно важна в случае проведения длительной ИВЛ. Во время процедуры перехода на спонтанное дыхание возможно возвращение на более высокий уровень респираторной поддержки, поэтому больной и персонал должны быть психологически готовы к этому. Не следует доводить тренировку самостоятельного дыхания до переутомления дыхательной мускулатуры, необходимо обеспечивать периоды полноценного отдыха.
В таблице 3 представлены показатели и их значения, при которых необходимо прерывать процесс перевода на спонтанное дыхание.
Таблица 3
Признаки необходимости прерывания процесса перевода на спонтанное дыхание
| Показатель | Значение |
| Артериальное давлениеПульсЧастота дыханияДыхательный объемОтношение частоты дыхания к дыхательному объему (л) Паттерн дыханияРаО2РаСО2рНSpO2ЭКГ | изменение > 20 мм рт ст систолического или 10 мм рт.ст. диастолическогоувеличение > 20 раз в минувеличение на 10 в мин или > 30 в мин< 250 мл> 100дискоординация дыхательных движений указывает на утомление дыхательных мышц < 60 м рт.ст.увеличение более чем 10 мм рт. стуменьшение на 0,1< 90 % значительные изменения (экстрасистолия, депрессия сегмента ST) |
Отлучение от ИВЛ с использованием SIMV режима. Использование SIMV включает уменьшение количества аппаратных вдохов, в то же время позволяя больному наращивать активность самостоятельного дыхания. Если пациент показывает признаки усталости, необходимо увеличить количество принудительных вдохов. В начальном периоде вообще возможен возврат к полной аппаратной поддержке для обеспечения полноценного отдыха.
Преимуществом этого способа является его удобство. Простое изменение аппаратной частоты дыхания увеличивает или уменьшает нагрузку на больного. При этом гарантируется безопасность, поскольку используется какой-то минимум аппаратного дыхания. На некоторых вентиляторах, кроме того, имеется еще запасной режим (back-up). Постепенно снижая частоту аппаратных вдохов, можно определить оптимальный для больного уровень РСО2.
Отлучение от респиратора с помощью вентиляции с поддержкой давлением. Применение этого режима возможно в двух вариантах. Один из них предусматривает выбор такого уровня давления поддержки, который обеспечивает целевой дыхательный объем и частоту дыхания. Затем осуществляется его пошаговое уменьшение. Второй подход состоит из использования комбинации SIMV и PSV. При этом больной тренирует самостоятельное дыхание путем уменьшения аппаратных вдохов, а низкий уровень давления PSV облегчает работу дыхания, связанную с преодолением сопротивления эндотрахеальной трубки и дыхательного контура. Комбинация SIMV и PSV лучше обеспечивает тренировку выносливости, чем каждый из этих режимов по отдельности. Кроме того, она позволяет более разнообразно подходить к разработке программы перевода на самостоятельное дыхание, начиная либо с уменьшения количества принудительных вдохов, либо, наоборот, со снижения давления поддержки.
Подбор требуемого уровня PSV осуществляется индивидуально. Слишком высокое давление приводит к чересчур маленькой работе больного. С другой стороны, слишком низкий уровень поддержки может привести к быстрой усталости дыхательных мышц.
Осложнения ИВЛ могут проявиться со стороны дыхательных путей (отек гортани, травма слизистой трахеи, трахеобронхиты, потеря увлажняющей функции верхних дыхательных путей), легких (ателектаз, баротравма, токсическое действие кислорода, назокомиальная пневмония), сердечно-сосудистой (уменьшение венозного возврата и сердечного выброса, гипотензия) и других систем (повышение внутричерепного давления, снижение темпа диуреза, нарушение КОС и пр.). Возможны чисто технические проблемы (случайная разгерметизация контура, прекращение электропитания, потеря давления газа, нарушение проходимости трубок и канюль и пр.), которые при несвоевременном их распознавании создают угрозу для жизни больного. Поэтому проведение ИВЛ в обязательном порядке должно сопровождаться тщательным мониторингом, а также применением комплекса мер по предотвращению их развития.
В частности, при проведении инвазивной ИВЛ чрезвычайно важно обеспечить увлажнение газа, поступающего в дыхательные пути больного, что уменьшит повреждающее воздействие ее на дыхательные пути и легкие. Для того чтобы не допустить фальных последствий при внезапной поломке оборудования, необходимо иметь дыхательные мешки для ручной вентиляции у каждой койки больного, которому проводится ИВЛ. Баротравма (пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема) может быть результатом чрезмерного давления в дыхательных путях и перерастяжения альвеол большим объемом. Чтобы избежать ятрогенного повреждения легких, пиковое альвеолярное давление (давление плато) не должно превышать 35 см Н2О. Для уменьшения токсического действия кислорода не следует без крайней необходимости применять высокие его концентрации в подаваемой газовой смеси. Безопасным считается уровень FiO2 ниже 0,6.
Искусственное кровообращение (ИК) – метод временного замещения (поддержки) механическим оборудованием насосной функции сердца, газообменной функции легких на период выполнения отдельных этапов операций на сердце, аорте, а также при проведении интенсивной терапии больным кардиологического профиля. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) представляет сложную многофункциональную систему, состоящую из насосов, оксигенатора, фильтра, трубопроводов. Современные аппараты наряду с ручным имеют компьютерное программное управление.
Принцип ИК заключается в следующем. Кровь больного забирают из венозного русла, как правило, из полых вен в венозный резервуар аппарата, а затем в оксигенатор. В оксигенаторе происходит насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа. Оксигенированную кровь перекачивают насосом в артериальное русло, обычно в нисходящий отдел аорты. Отдельным отсосом забирают изливающуюся в плевральную полость кровь и возвращают ее в венозный резервуар. АИК оснащен теплообменником, который предназначен для быстрого охлаждения и согревания крови.
Насосы. В современных АИК применяют роликовые или центрифужные насосы. Насосы создают в замкнутой тюбинговой системе перепад давления, за счет чего происходит перекачивание крови по трубопроводам. В роликовом насосе движение крови создается за счет пережатия трубки вращающимся роликом в насосной камере. Скорость вращения ролика регулируется, в зависимости от этого возможно создание как непульсирующего, так и пульсирующего потока крови. Пульсирующий поток считается более физиологичным, при нем в меньшей степени увеличивается периферическое сопротивление сосудов, тем самым создается более полноценная микроциркуляция. Однако при непульсирующем потоке меньше повреждаются эритроциты, уменьшается гемолиз. Еще меньшее повреждение крови происходит в центрифужных насосах, в которых не создается окклюзионное давление.
Кроме основного насоса имеются еще несколько вспомогательных. 1. - насос для удаления крови из операционного поля (кардиотомический отсос), 2. - для введения кардиоплегического раствора в коронарные сосуды (кардиоплегический), 3. – для дренирования крови из левого желудочка (дренаж ЛЖ).
Кровь в АИКе движется по трубопроводам. Трубопроводы изготавливают стерильными, для разового применения. В артериальном контуре трубопровода устанавливают фильтр для улавливания газовых пузырьков.
Оксигенаторы бывают двух типов – пузырьковые и мембранные. В пузырьковых оксигенаторах газообмен происходит при прямом контакте кислорода с кровью. Считают, что такие оксигенаторы приводят к более сильному повреждению эритроцитов и тромбоцитов, однако они относительно дешевле. В мембранных оксигенаторах кровь отделяется от кислорода полупроницаемой мембраной, через которую и происходит газообмен.
Теплообменник предназначен для охлаждения и согревания крови в пределах от 4о до 42 о С. При повышении температуры крови растворимость газов снижается, в ней могут появляться пузырьки воздуха.