Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Реанимации и интенсивной терапии
Зав. кафедрой д.м.н., _______________
Реферат
на тему:
Выполнила: студентка V курса ________
Проверил: к.м.н., доцент _____________
Пенза
2008
1. Методы перехода на самостоятельное дыхание
2. Осложнения искусственной вентиляции легких
3. Искусственное кровообращение
Литература
1. Методы перехода на самостоятельное дыхание
Перевод на самостоятельное дыхание после длительной механической вентиляции может быть сложной и неприятной задачей для больного и лечащего персонала. Причем в данном контексте под переводом на самостоятельное дыхание понимается процесс постепенного уменьшения уровня респираторной поддержки с помощью режимов вспомогательной вентиляции. Процесс отлучения может быть относительно прост (выход из анестезии, передозировка опиоидов, приступ бронхиальной астмы) или крайне сложен (больные с РДСВ).
Перевод на самостоятельное дыхание может занимать до 40 % общего времени нахождения больных на ИВЛ, поэтому роль правильной тактики проведения этого этапа не вызывает сомнений. Важнейшая цель респираторной терапии - как можно более раннее прекращение респираторной поддержки. Замедленный перевод на самостоятельное дыхание подвергает больного неоправданному риску развития назокомиальной инфекции и баротравмы, травмы дыхательных путей, требует использования седативных препаратов, увеличивает стоимость лечения. В то же время преждевременное прекращение ИВЛ имеет еще более серьезные последствия: устранение защиты дыхательных путей от аспирации, гипоксемия, нарушение центральной гемодинамики, перегрузка и утомление дыхательной мускулатуры, прогрессирование дыхательной недостаточности.
Процесс отлучения является психологическим стрессом для больных. Многие из тех, кто подвергается этому испытанию, имеют ограниченный респираторный резерв. Поэтому один из важных принципов при любой стратегии отлучения – никогда не доводить больного до переутомления.
Перед началом процесса отлучения от респиратора должно быть оценено общее состояние больного. Любые выявленные отклонения гомеостатических показателей по возможности должны быть сведены до приемлемых значений. Факторы, которые следует оценивать в этой ситуации, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Факторы, затрудняющие перевод на самостоятельное дыхание
| Нарушение кислотно-основного равновесия (особенно метаболический алкалоз)АнемияАритмииНедостаток питанияЛихорадкаВодный баланс | ГипергликемияИнфекцияПотеря белковГемодинамическая нестабильностьПочечная недостаточностьСепсисШокКома |
Причина, вызвавшая начало ИВЛ, должна быть устранена или, по крайней мере, разрешаться. Обычно процесс перевода на самостоятельное дыхание инициируется при выполнении следующих критериев (как минимум):
- стабилизации по основному заболеванию,
- РО2/ FiO2 > 200,
- ПДКВ < 10 см Н2О,
- надежный нейрореспираторный драйв,
- стабильные показатели гемодинамики при минимальных дозах инотропов и вазопрессоров.
Если в процессе перевода развивается усталость дыхательной мускулатуры, необходимо оценить значимость всех факторов, которые могут привести к этому состоянию. Увеличение нагрузки нередко связано с повышением сопротивления дыхательных путей, снижением растяжимости легких, а также в связи с большой тратой энергии при десинхронизации дыхания больного с аппаратом ИВЛ. Функция дыхательных мышц может быть также снижена вследствие болезни, бездействия, использования релаксантов и глюкокортикоидов, недостаточного питания, гипоксии и нарушения электролитного баланса.
Усталость дыхательной мускулатуры клинически проявляется тахипноэ, парадоксальным дыханием и, наконец, увеличением СО2. Поскольку максимальное инспираторное давление (МИП) является хорошим индикатором функциональных возможностей дыхательной мускулатуры, снижение МИП может указывать на утомление дыхательных мышц. Чтобы его избежать, мышцам необходимо доставить соответствующее количество О2 и питательных инградиентов. Это требует как адекватной тканевой перфузии (сердечный выброс), так и содержания достаточного О2 (SaO2) в артериальной крови. При неадекватной калорийной поддержке, слабость дыхательной мускулатуры может быть связана с катаболизмом протеина дыхательных мышц.
Если развилась усталость, дыхательной мускулатуре необходимо дать отдохнуть. Для этого может потребоваться до 24 ч и более. Отдых дыхательной мускулатуры обычно обеспечивается с помощью режимов АssistСMV или SIMV с частотой, достаточной для устранения необходимости спонтанного дыхания. Если усталость дыхательной мускулатуры развивается вследствие чрезмерной нагрузки, эта нагрузка должна быть уменьшена до очередной попытки перевода на спонтанное дыхание.
Производительность дыхательной мускулатуры можно улучшить путем тренировок как на силу, так и на выносливость. Низкий дыхательный объем стимулирует тренировку силы путем развития увеличенных сакромер. Работа, при которой сочетаются низкое напряжение и большой дыхательный объем, стимулирует развитие выносливости путем увеличения плотности митохондрий. Спонтанное дыхание в режиме SIMV способствует поддержанию мышечной силы дыхательной мускулатуры, дыхание в режиме РS -тренировке выносливости.
При оценке адекватности легочной функции обращают внимание на механические и нейромышечные возможности дыхательной системы, а также способность легких к адекватной оксигенации артериальной крови (несоответствие вентиляции и перфузии, нарушение диффузии или развитие шунта). Некоторые из параметров, которые могут помочь оценить возможность отлучения от респиратора, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Физиологические параметры, используемые для оценки возможности отлучения от респиратора
| Тесты для оценки механики дыхания и возможностей нейромышечного аппарата: | |
| - максимальное инспираторное давление | > - 20 см Н2О |
| - жизненная емкость легких | < 15 мл/кг |
| - FEV1 | >10 мл/кг |
| - минутная вентиляция | < 10 л/мин |
| - частота самостоятельного дыхания | < 30 в мин |
| - легочно-торакальный комплайнс | > 30 мл/см Н2О |
| - максимальная произвольная вентиляция | в два раза больше, чем МОД в покое |
| - спонтанный VT | > 5 мл/кг |
| Показатели газообмена: | |
| - РаО2 при FiO2 < 0,40 | > 60 mm Hg |
| - РаО2/ FiO2 | > 200 |
| - РаО2/ РАO2 | > 0,20 |
| - VD/VT | < 0,60 |
| - QS/QT | < 0,15 |
Судя по представленным критериям, спонтанный дыхательный объем, по крайней мере, не менее 5 мл/кг, с частотой дыхания менее 30 раз в минуту считается приемлемым для отлучения от аппарата ИВЛ. Больные, которым требуется вентиляция более чем 10 л/мин, обеспечить такую вентиляцию без утомления дыхательных мышц не могут. Одним из критериев успеха перевода на самостоятельное дыхание является значение инспираторного индекса. Этот индекс высчитывается путем деления частоты дыхания на дыхательный объем в литрах. Быстрое повышение значения индекса >100 после перевода на самостоятельное дыхание свидетельствует о сомнительном успехе. При значении индекса менее 100 вероятность удачного перевода на спонтанное дыхание высока.
Максимальное инспираторное давление более 20 см Н2О предполагает адекватную мышечную силу. Однако если больной имеет высокий импеданс (большое сопротивление и низкий комплайнс), это давление может быть недостаточным, чтобы предотвратить мышечное переутомление.
Жизненная емкость легких является более приемлемым индикатором респираторного резерва, чем дыхательный объем. Особенно этот показатель информативен у больных с нейромышечной патологией (миастения или болезнь Гийена-Барре). Жизненная емкость должна быть более 15 мл/кг, чтобы больной мог сделать глубокий вдох для расправления ателектазов и обеспечить эффективный кашель.
Объем форсированного выдоха за 1 с (FEV1) у больных с ХОЗЛ - весьма полезный показатель возможности их перевода на самостоятельное дыхание. Жизненная емкость у них может быть нормальной при медленном выдохе. Однако при быстром выдохе иногда развивается коллапс воздухопроводящих путей (эффект экспираторного закрытия дыхательных путей). При FEV1 больше 10 мл /кг успешное отлучение от механической вентиляции является более вероятным. У интубированных больных этот показатель оценить трудно, так как на него влияет сопротивление эндотрахеальной трубки.
Максимальная произвольная вентиляция хотя и критикуется за зависимость от усилия и желания больного, этот тест достаточно объективно характеризует его вентиляционный резерв. Как правило, больные могут быть отлучены от респиратора, если спонтанная вентиляция в покое меньше 10 л/мин, и больной может ее удвоить (MVV).
Альвеоло-артериальная разница менее 300 мм рт. ст. или более 300 мм рт. ст. при 100% кислороде свидетельствует о достаточности легочной оксигенации, чтобы приступить к отлучению от аппарата ИВЛ. Если РаО2 составляет 60 мм рт ст. при FiO2 < 0,4, оксигенация у больного считается удовлетворительной. У послеоперационных больных способность поддержать артериальную сатурацию гемоглобина более 90 % при дыхании комнатным воздухом или в режиме СРАР с давлением менее 5 см Н2О также является маркером для проведения успешной экстубации.