Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д. м. н.
Реферат
на тему:
"Искусственное лечебное питание"
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к. м. н., доцент
Пенза 2008
План
1. Трофологический статус
2. Расчет энергетических потребностей пациента
3. Энтеральное парентеральное питание
4. Средства для энтерального питания
5. Средства для парентерального питания
Литература
Проявления недостаточности питания в той или иной форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная) часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя по данным различных авторов от 18 до 56%. Недостаточность питания является причиной более медленного выздоровления, более длительного пребывания пациентов в ОАРИТ и в стационаре вообще, увеличения расходов на лечение. По данным G. P. Buzby, J.L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз.
Учитывая обилие терминологии, характеризующей состояние питания и зачастую имеющей разные смысловые значения, введено понятие - трофологический статус (Луфт В.М., 1988), который характеризует состояние здоровья, физического развития организма и непосредственно связан с питанием. Существующие методы оценки трофологического статуса можно разделить на четыре группы: соматометрические (антропометрические), лабораторные, клинические (анамнез, физический осмотр, диагноз, характер перенесенной операции, объем потребляемой пищи), функциональные (оценка мышечной силы, велоэргометрическая проба).
Соматометрические методы являются наиболее доступными и распространенными. К ним относятся определение роста, массы тела, измерение окружности живота, шеи, плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом (калиперметрический метод) и биоэлектрического сопротивления (интегральная импедансометрия). В последние годы, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ по питанию, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, используется так называемый индекс массы тела (индекс Кетле) - отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат.
Классификация трофологического статуса по показателю индекса массы тела представлена в табл.1.
Таблица 1. Классификация трофологического статуса по показателю индекса массы тела
| Характеристика трофологического статуса | Индекс массы тела, кг/м2 |
| Нормальный (эйтрофический)Пониженное питаниеГипотрофия:I степеньII степеньIII степеньПовышенное питаниеОжирение:I степеньII степеньIII степень | 20 - 2519 - 2017 - 1915 - 17< 1530 - 3535 - 40> 40 |
Для определения рекомендуемой массы тела наиболее целесообразно использовать формулы, предложенные Европейской ассоциацией нутрициологов:
РМТ (мужчин) = Р - 100 - [ (Р - 152) ´ 0,2] (6.1),
РМТ (женщин) = Р - 100 - [ (Р - 152) ´ 0,4] (6.2),
где: РМТ - рекомендуемая масса тела (кг); Р - рост (см).
Из лабораторных методов диагностики нарушений трофологического статуса наибольшее значение имеет оценка его белковой составляющей, которая определяется состоянием двух основных белковых пулов (соматического и висцерального). Лабораторные методы характеризуют висцеральный пул белка, тогда как мышечный (соматический) оценивается соматометрическими методами. Наиболее информативными лабораторными показателями висцерального пула белкового статуса являются содержание в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина, тироксинсвязывающего преальбумина, ретинолсвязывающего белка, сывороточной холинэстеразы, инсулиноподобного фактора роста-1, фибронектина. Наряду с этим тяжесть белковой недостаточности может быть оценена по абсолютному количеству лимфоцитов. Большое значение для оценки белкового статуса организма имеет изучение экскреции азотистых компонентов мочи (креатинин, мочевина, аминоазот, общий азот), а также определение азотистого баланса (АБ) по формуле:
АБ (г/сут) = [ПБ (г): 6,25] - [АМ (г) + 4],
где: ПБ - потребленный белок за сутки, АМ - азот мочевины, определяемый путем умножения суточной мочевины (г) на коэффициент 0,466.
Показатель азотистого баланса считается одним из самых надежных критериев белкового обмена организма. У здорового человека азотистый баланс находится в состоянии равновесия, т.е. количество выводимого с мочой азота соответствует усвоенному белку.
Помимо исследования белкового обмена, имеют значение и другие критерии оценки трофологического статуса, характеризующие состояние углеводного (уровень гликемии), жирового (холестерин и триглицериды), водно-электролитного обмена.
Наиболее точно определить расход энергии возможно с использованием калориметров - метаболических мониторов. При отсутствии калориметра расчет фактической потребности больного в энергии может осуществляться по формуле:
ФЭП = ЕОО ´ ФА ´ ФС ´ ТФ ´ ДМТ,
где: ФЭП - фактическая энергетическая потребность, ккал/сут;
ЕОО - основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут;
ФА - фактор активности;
ФС - фактор стресса;
ТФ - термальный фактор;
ДМТ - выраженность дефицита массы тела от рекомендуемой ее величины.
Для определения основного обмена используется уравнение Харриса-Бенедикта:
ЕОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 ´ МТ) + (5 ´ Р) - (6,8 ´ В),
ЕОО (женщины) = 665 + (9,5 ´ МТ) + (1,8 ´ Р) - (4,7 ´ В),
где: МТ - масса тела, кг, Р - рост, см, В - возраст, годы.
Затем в формулу для определения фактической энергетической потребности последовательно вносят коэффициенты, соответствующие величине повышения энергообмена в зависимости от конкретной клинической ситуации (табл.2).
Таблица 2. Поправки к уравнению Харриса-Бенедикта
| Факторы активности | Факторы стресса | ||
| Постельный режимПалатный режимОбщий режимТермальный фактор:t тела 38˚ Сt тела 39˚ Сt тела 40˚ Сt тела 41˚ СДефицит массы тела:от 10 до 20%от 20 до 30%более 30% | - 1,11,21,31,11,21,31,41,11,21,3 | Пациент без острой агрессииНебольшие операцииСреднетяжелые операцииБольшие операцииПеритонитНейрохирургическая операцияСепсис, катаболическая фазаЧерепно-мозговая травмаОжоги до 30% поверхностиот 30 до 50% поверхностиот 50 до 70% поверхностиот 70 до 90% поверхности | - 1,01,11,21,31,41,51,61,71,71,82,02,2 |
Ориентировочно фактическая энергетическая потребность может быть определена по среднесуточным энерготратам организма в зависимости от тяжести состояния пациента: при удовлетворительном состоянии - 30 ккал/ (кг в сутки), при средней тяжести - 40 ккал/ (кг в сутки) и при тяжелом состоянии - 50 - 60 ккал/ (кг в сутки).
Нутриционная поддержка - это система диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание необходимых метаболических и структурно-функциональных процессов в организме, обеспечивающих последнему должные гомеостаз и адаптационные резервы. Искусственная нутриционная поддержка осуществляется в форме энтерального и (или) парентерального питания.
Энтеральное питание - это вид нутриционной поддержки, при котором введение питательных смесей в желудочно-кишечный тракт осуществляется противоестественно, т.е. минуя ротовую полость.
Показания для энтерального питания: длительное (5-7 дней) отсутствие возможности приема пищи; наличие неполной или полной анорексии; катаболические состояния, сопровождающиеся повышением основного обмена и высокими потерями белкового азота с мочой (тяжелые травмы, обширные и глубокие ожоги, сепсис, обширные оперативные вмешательства); необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта; клинически выраженная недостаточность питания (истощение, кахексия).
Противопоказаниями для энтерального питания служат: анурия (при отсутствии замещения почечных функций), острая кишечная непроходимость, острый панкреатит (первые 5-10 суток), продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, шок, непереносимость компонентов питательных смесей (аллергия), высокопродуктивный кишечный наружный свищ, рецидивирующая рвота, выраженные нарушения функции кишечного пищеварения. До устранения причины шесть первых противопоказаний являются абсолютными, два последних имеют относительный характер.
Особенности проведения энтерального питания во многом определяются доступами к пищеварительному тракту, которые могут создаваться консервативными или хирургическими методами.
Консервативные методы (назогастральное и назоэнтеральное зондирование, а также чрескожная, эндоскопически контролируемая гастростомия) наиболее просты в исполнении и используются при энтеральном искусственном питании в 80 - 90% случаев. Наиболее доступным вариантом энтерального питания является введение питательной смеси через назогастральный или назоэнтеральный гибкий зонд-катетер, устанавливаемый "слепым" способом, под рентгеноскопическим контролем, с помощью фиброгастродуоденоскопии или во время операции. Для этой цели лучше использовать тонкие пластиковые, не присасывающиеся к слизистой оболочке силиконовые или полиуритановые одно - или двухпросветные зонды, имеющие утяжелители кончика или оливы, что существенно облегчает их введение.
Чрескожная, эндоскопически контролируемая гастростомия проводится с помощью специальных одноразовых комплектов и в отличие от хирургически выполняемой гастростомии может быть условно отнесена к консервативным методам.
При необходимости длительного (более 4 недель) энтерального питания, временный или постоянный доступ для введения питательных смесей может быть создан с помощью хирургических вмешательств. Наиболее удобными органами для введения зондов при длительном искусственном питании являются желудок и тощая кишка.