6. Исследование газообменной функции легких(поглощение кислорода, выделение углекислоты, другие показатели) требует применения специальной аппаратуры.
Величина фактического основного обмена, т, е. минимального энергетического расхода организма в условиях покоя, определяется путем умножения количества кислорода, поглощенного испытуемым при исследовании газообмена кислорода, на количество калорий соответственно дыхательному коэфициенту. Величина фактического основного обмена сопоставляется с величиной должного основного обмена, которые: исчисляется по таблицам Гаррис-Бенедикта. При многочисленных исследованиях основного обмена у больных туберкулезом получены весьма разнообразные данные. Величина основного обмена часто бывает нормальной, отмечаются случаи его понижения и даже выраженного повышения, особенно в фазе вспышки туберкулезного процесса. Определения только величины основного обмена недостаточно, поэтому для суждения о газообменной функции нужно исследовать одновременно и другие показатели внешнего дыхания и газообмена.
Эффективность вентиляции определяется количеством кислорода, потребляемого из 1 л воздуха (в среднем оно составляет 35—45 мл и колеблется от 30 до 52 мл). Коэфициент потребления (использования) кислорода вычисляется путем деления количества потребляемого в минуту кислорода в миллилитрах на величину минутного объема дыхания, выраженную в литрах. Чем более неэффективна вентиляция (вследствие поверхностного дыхания или затруднения газообмена в легких), тем более снижается коэфициент потребления кислорода.
Для той же цели Книппинг предложил другой показатель, так называемый дыхательный эквивалент, — отношение величины минутного объема дыхания к количеству потребления кислорода в минуту, помноженного на 10 (в норме — 2,4 с колебаниями от 1,8 до 3,0).
Потребление кислорода зависит от возраста, пола, веса и роста исследуемого. Должную величину потребления кислорода принято поэтому вычислять, исходя из должного для данного лица основного обмена, который определяется по таблице Гаррис-Бенедикта, причем величина последнего делится на коэфициент 7,07. В среднем потребление кислорода з минуту составляет 200—300 мл. Выделение углекислоты при отсутствии гипервентиляции должно составлять в среднем 85% от должной величины потребления кислорода, поскольку величина дыхательного коэфициента (отношение выделенной углекислоты к потребленному кислороду) при смешанной пище натощак колеблется от 0,85 до 1,0.
Все газообменные показатели при отсутствии патологических явлений могут колебаться в пределах +15%. У больных туберкулезом часто наблюдаются нарушения дыхательной функции, сопровождающиеся снижением газообмена. Однако компенсаторное повышение вентиляции способствует повышению газообмена. Оценка вентиляции и газообмена должна проводиться с учетом обоих этих показателей.
Для суждения о резервных возможностях дыхательной функции большое значение могут иметь исследования газообмена в легких, проведенные в связи с дозированной физической нагрузкой, с учетом восстановительного периода.
Исследования больных туберкулезом показывают, что резервные возможности у них часто понижены, что кислородный долг, возникающий в период физической нагрузки, повышен, а восстановительный период увеличен.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ И СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
Наиболее подходящими раздражителями для изучения секреторной функции желудка являются: пробный завтрак Боас-Эвальда (50—60 г черствого хлеба, освобожденного от корки, и 300 мл чаю без сахара натощак), капустный отвар, приготовленный по Петровой и Рысу (30 г сухой капусты, отваренной в 300 мл воды и процеженной через марлю), и парэнтеральное введение 12 единиц инсулина натощак.
Методика исследования следующая: через 60 минут после завтрака Боас-Эвальда, принятого натощак, производится, полное извлечение желудочного сока при помощи толстого зонда. Количество добытого сока измеряется.
При других раздражителях исследование производится при помощи тонкого зонда, остающегося в желудке в течение 3 часов. В первый час определяется состояние желудочной секреции натощак: через каждые 15 минут в зонд вставляют конец шприца и с его помощью извлекают все содержимое желудка. Через час после 4-кратного извлечения желудочного сока, отделяемого натощак, с помощью того же шприца, соединенного с тонким зондом, в полость желудка вводят 300 мл капустного отвара, который, во избежание действия запаха капусты на секреторный аппарат желудка, набирают в другом помещении. Через 15 минут извлекается 10 мл желудочного содержимого и через каждые последующие 15 минут (7 раз) — все накопившееся желудочное содержимое. В каждой из полученных 12 порций определяется количество желудочного сока, общая кислотность его и содержание свободной соляной кислоты. Первые 4 порции дают возможность исследовать количество и кислотность желудочного сока натощак, а последние 8 порций — количество и кислотность желудочного сока после данного химического раздражения.
Если раздражителем служит инсулин, то после 4-кратного извлечения желудочного сока, накапливающегося в желудке натощак, подкожно вводится 12 единиц инсулина. Затем каждые 15 минут в течение 2 часов желудочное содержимое полностью извлекают. Исследование сока производится точно так же, как и после нагрузки капустным отваром.
Пробный завтрак Боас-Эвальда, сопровождающийся видом пищи к актом еды, является преимущественно условным раздражителем, капустный отвар, введенный в желудок при помощи зонда,— химическим раздражителем, инсулин, введенный подкожно,— гормональным раздражителем нервной системы и, в частности, центра блуждающего нерва.
Исследование желудочной секреции с помощью трех методик дает представление о двух нервнорефлекторных и одной нервно-гуморальной фазах. Одна из нервнорефлекторных фаз связана с условным, другая — с безусловным раздражителем.
У больных туберкулезом легких секреторная функция желудка подвергается постепенно нарастающим изменениям, связанным с нарушением нервного механизма секреции. У больных со свежими формами туберкулеза легких и давностью заболевания до года большей частью наблюдается повышение секреторной функции желудка и секреция желудочного сока повышенной кислотности натощак. После применения пробного завтрака Боас-Эвальда у них отмечается интенсивное функционирование желудочных желез, что указывает на выраженность нервно-рефлекторной фазы желудочной секреции. По мере нарастания длительности и распространенности туберкулезного процесса характер секреторной функции желудка изменяется. Повышенная секреция и повышенна кислотность желудочного сока начинают встречаться реже. Взамен их выявляются другие функциональные отклонения: возникает вначале уравнительная, а затем извращенная реакция секреторного аппарата желудка на различные раздражители.
Появление неадэкватных уравнительных, а затем и извращенных реакций на раздражители указывает на развитие более глубоких изменений функционального состояния центральной нервной системы, на развитие фазовых явлений.
При дальнейшем прогрессировании процесса выявляются отчетливые признаки дистрофических изменений, и ни один из раздражителей не вызывает уже свойственной ему реакции со стороны секреторных желез желудка.
Успешное лечение, сопровождающееся дезинтоксикацией организма и рассасыванием воспалительных изменений, влечет за собой на более ранних этапах болезни полную нормализацию секреторной функции желудка и отдельных фаз ее. Вместо повышенной, уравнительной и извращенной (парадоксальной) реакции на отдельные раздражители выявляются адэкватные физиологические реакции. При запущенных формах болезни секреторная функция желудка большей частью не восстанавливается, так как в основе развившихся изменений лежат уже более стойкие дистрофические изменения в различных звеньях нервной системы и з секреторном аппарате желудка.
Таким образом, совершенно отчетливо выясняется, что параллельно длительности воздействия хронической туберкулезной интоксикации в организме больного нарастают функциональные изменения.
Нельзя считать, что функциональные изменения обязаны своим возникновением только непосредственному влиянию на центральную нервную систему туберкулезной интоксикации. Большая часть их возникает рефлекторно под влиянием постояннных раздражений, идущих от очагов туберкулезного поражения. Так, например, у больных туберкулезом лимфатических узлов корня легкого, средостения и брыжейки, а также слипчивой формой туберкулезного перитонита наблюдается длительное и значительное повышение секреторной функции желудка. Оно характеризуется состоянием непрерывной неутасающей секреции желудочного сока повышенной кислотности такого же типа, какой наблюдается при язвенной болезни. При перитоните и мезадените причиной такой ненормальной функции желудка являются постоянные раздражения центростремительных окончаний многочисленных разветвлений блуждающего нерва в брюшной полости.
При поражении в средостении, как показали исследования В. А. Равич-Щербо и Таранова, а также В. А. Иванова, раздражается ствол блуждающего нерва, вовлекающийся в перифокальный воспалительный процесс.
Введение инсулина у большинства больных с такими формами туберкулеза вызывает исключительно интенсивное отделение желудочного сока резко повышенной кислотности, а у некоторых — парез капилляров стенки желудка с последующим пропотеванием кровяной плазмы в свободную полость его. При развитии серозного выпота в брюшине раздражимость секреторного аппарата желудка уменьшается. Чрезмерная реакция на парэнтеральное введение инсулина исчезает.