Нервно-психическое развитие:
Задержка речевого развития. Говорит с 1г 2мес. Словарный запас в 1г 11мес 8 слов.
Предварительный диагноз:
На основании собранных данных у больного выявлены следующие синдромы:
1 Астеновегетативный синдром (жалобы на снижение аппетита, плаксивость, плохой сон, вялость, беспокойство, отставание в физическом развитии)
2 Респираторный синдром (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время; единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз)
Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: острый бронхит, бронхолит, хроническая пневмония и рецидивирующий бронхит. Для уточнения диагноза необходимо провести следующие дополнительные исследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Иммунологический анализ
Общий анализ мочи
Рентгенография грудной клетки
А так же назначить консультации специалистов:
Невролога
Кардиолога
Оториноляринголога
Данные лабораторных методов исследования:
1. Общий анализ крови: 25.11.07
Эритроциты: 4,72х1012/л
Лейкоциты: 8,9х109 /л
Тромбоциты 120х109 /л
Гемоглобин: 115 г/л
Гематокрит: 33%
Базофилы: 1%
Эозинофилы 2%
С/ядерные: 32%
Лимфоциты: 57%
Моноциты: 8%
2. Белковые фракции: 19 ноября 25 ноября Норма
альбумины: 66,38% 48,44% 53-68%
глобулины:
б1 2,54% 1,85% 2-5%
б 2 15,07% 11,0% 7-10%
в 11,2% 8,18% 8-13%
г 4,7% 3,43% 13-21%
общий белок: 1,08г/л 1,2-2г/л
3. Иммунологический анализ:
IgA 32
IgM 200
IgG 820
4. Общий анализ мочи: 19.11.07
Светло-желтая
Плотность 1011 г/л
pH нейтральная
белок: нет
эпителий плоский: 1-2-1 в поле зрения
эритроциты: нет
лейкоциты: нет
5. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции
Заключение: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет.
Консультации специалистов:
ЛОР: Острый двусторонний катаральный ринит.
Кардиолог: Без патологии.
Невролог: РОП ЦНС, задержка речевого развития, двусторонняя пирамидная недостаточность нижних конечностей.
Дифференциальный диагноз:
Острый бронхит.
Основным синдромом острого бронхита является сухой, часто навязчивый кашель, иногда сопровождающийся болями в загрудинном пространстве и чувством сдавления в груди. С развитием болезни кашель становится продуктивным и смягчается. Аускультативно ОБ проявляется диффузными сухими средне- и крупно пузырчатыми хрипами, изменяющимися при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гематологические сдвиги неспецифичны и зависят от этиологии бронхита. Возможно повышение СОЭ, небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, на фоне нормального или чуть сниженного числа лейкоцитов. Рентгенологическая картина у таких больных сводится к незначительному усилению рисунка, чаще в прикорневой зоне. Длительность неосложненного простого бронхита обычно не превышает двух недель.
Бронхолит или обструктивный бронхит характеризуется наличием одышки, чаще инспираторной, до 60-70 движений в минуту. На вторые – третьи сутки у больного иногда развивается цианоз. Кашель носит сухой характер. Дыхательные расстройства постепенно нарастают, чаще на фоне субфебрильной температуры. Ребенок становится беспокойным, иногда возможна рвота. При аускультации выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы на фоне удлиненного свистящего выдоха. Перкуторно определяется повышенная воздушность грудной клетки (коробочный оттенок), уменьшение границ тупости сердца, опущение нижней границы легких. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка. Заболевание обычно продолжается до десяти-четырнадцати дней.
Хроническая пневмония чаще всего сопровождается триадой симптомов: продуктивный кашель различной интенсивности. Характер мокроты зависит от тяжести и стадии болезни и меняется от гнойного до серозного. При объективном исследовании можно выявить уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии можно определить укорочение и притупление перкуторного звука на стороне поражения. Аускультативная картина несколько богаче. Закономерны и типичны у таких больных стойкие влажные хрипы, ослабление дыхания. Возможно хриплое «скрипучее» дыхание. На рентгенограмме выявляются участки затемнения, очертаниями повторяющие доли легкого, усиление легочного рисунка, смещение органов средостения на здоровую сторону. Картина периферической крови во многом зависит от периода заболевания. При обострении наблюдают повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. У части больных наблюдается лейкоцитоз.
Клиническая картина рацидивирующего бронхита складывается из симптомов острого бронхита, но протекает более стерто. Кашель в начале заболевания сухой, может в последующем сменятся влажным на не обязательно. Кашель может провоцироваться охлаждением и физической нагрузкой. Перкуторный звук мало изменяется и может носить коробочный оттенок. Аускультативная картина также разнообразна. На фоне жестковатого дыхания выслушиваются непостоянные единичные проводные хрипы, часто с одной стороны. Показатели периферической крови практически не изменяются. Возможно небольшое повышение СОЭ. На рентгенограмме можно выявить повышение прозрачности легочной ткани и некоторое усиление бронхолегочного рисунка. Частые рецидивы до 3-4х недель, на фоне частых ОРЗ, респираторный анамнез и анамнез жизни позволяют достоверно установить диагноз рецидивирующий бронхит.
Таким образом, основываясь на данных анамнеза (жалобы на приступообразный сухой кашель, возникающий чаще в ночное время, частые, продолжительные рецидивы на фоне ОРЗ 2-3 раза в год), данных физикальных методов (Хриплое дыхание, единичные проводные хрипы над поверхностью легких, перкуторный звук с коробочным оттенком, заложенность носа, параоральный и параорбитальный цианоз), и инструментальных методов (Рентгенография грудной: на фоне повышенной воздушности легочной ткани обнаружено симметричное усиление легочного рисунка и незначительное расширение корней легких. Данных за пневмонию нет), ставлю окончательный диагноз:
Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0
Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.
Осложнения: нет
Лечение:
Лечение:
Режим: Полупостельный.
Диета: Стол № 5
Медикаментозное лечение:
RP: “Лазолван” 25.0
D.S Внутрь по 2.5 мл 2 раза в сутки
RP: Tab. “Кетотифен” 0,001 № 20
D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 2 раза в сутки
RP: “Cальбутамол” 100 мкг
D.S. через спейсер по 1 дозе 1 раз в день
ЛФК
Дыхательная гимнастика
Массаж
Дневник курации
| Дата | Состояние больного | Назначения |
| 30.11ЧСС - 125ЧДД - 31 | Жалобы на приступы кашля возникающие при физической нагрузке. Состояние удовлетворительное, ребенок активен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. | |
| 3.12ЧСС - 125ЧДД - 30 | Жалобы сохраняются. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. | То же |
| 4.12ЧСС - 125ЧДД - 30 | Жалоб нет. Выходные провел спокойно. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа слизистого характера. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Ребенок готовится к выписке | То же |
| Пациентка: Широбокова Марина 2 года 3 месяца.Диагноз: Хронический пиелонефрит | ||
| 5.12ЧСС - 122ЧДД – 32 | Жалобы на боли при мочеиспускании, вялость, снижение аппетита, иногда тошноту, рвоту. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул неизменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный. | |
| 6.12ЧСС - 125ЧДД – 30 | Жалобы сохраняются. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул неизменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный. | |
| 7.12ЧСС - 125ЧДД – 32 | Жалобы сохраняются. Отмечают положительную динамику. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул низменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный. | |
| 10.12ЧСС - 122ЧДД - 30 | Жалобы те же. Состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул низменен, мочеиспускание учащено. Симптом «сотрясения» отрицательный. | |
Эпикриз.
Русских Данил, 1год 11 месяцев, находился на лечении в отделении раннего возраста РДКБ с 19 ноября по 4 декабря 2007 года с диагнозом:
Рецидивирующий бронхит. ДН-0
Получал лечение:
Лазолван по 2.5 мл 2 раза в сутки
Кетотифен 0,001 по Ѕ таблетки 2 раза в сутки
Cальбутамол” 100 мкг через спейсер по 1 дозе 1 раз в день
ЛФК
Массаж
За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой: уменьшилась частота и продолжительность приступов кашля, нормализовалась дренажная функция бронхов.
Рекомендовано: систематическое наблюдение у педиатра по месту жительства, лечение в санаториях пульмонологического профиля.