Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
История болезни
***** ***** (1 год 11 месяцев)
Клинический диагноз.
Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0
Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.
Осложнения: нет
Зав. кафедрой:
д.м.н., профессор А.М. Ожегов
Преподаватель:
к.м.н., доцент И.Н. Петрова
Куратор:
Ижевск, 2007г.
Общие сведения
1. **** ****
2. Д. рождения: 06. 12. 2005 г.
3. Возраст: 1 год 11 месяцев.
4. Пол: Мужской.
5. Поступил: 19 ноября 2007 г.
6. Диагноз при поступлении:
Внебольничная пневмония, атипичная.
7. Клинический диагноз.
Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0
Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.
Осложнения: нет
8. Начало курации: 30 ноября 2007
Анамнез
При поступлении жалобы на приступообразный сухой, иногда – влажный кашель, возникающий чаще в ночное время до трех раз за ночь. Продолжительность приступов до 40 минут.
Так же жалобы на снижение аппетита, плохой сон, вялость, беспокойство.
Развитие заболевания:
Кашель беспокоит с 4-х месячного возраста. В 6,5 месяцев проконсультирован у пульмонолога, патологии не выявленно. В июле 2007 года ребенок находился на стационарном лечении в ЦРБ с диагнозом: Острый простой бронхит. С июля по ноябрь 2007 года 5 раз перенес ОРВИ. 19.11.07 поступил в РДКБ с целью уточнения диагноза и лечения.
Биологический анамнез
Ребенок от первой беременности.
Сводка патологических данных:
Преэклампсия средней степени тяжести на фоне первичной АГ I.
Фетоплацентарная недостаточность.
Бесплодие 13 лет.
Проляпс митрального клапана I.
Уреаплазмоз.
Первородящая в 37 лет.
Роды преждевременный в 35-36 недель, операция кесарево сечения.
Внутриутробная гипоксия плода. Оценка по шкале Апгар: 7-8 баллов.
При рождении масса: 2290 г., длинна: 49 см.
Диагноз при рождении: постгипоксическая энцефалопатия.
К груди приложен на вторые сутки. Лактация нормальная.
Время отпадения пуповины: четвертые сутки.
Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.
Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4
Вскармливание естественное с рождения до 1 месяца.
Перенесенные заболевания:
ОРВИ 4-6 раза в год. Постгипоксическая энцефалопатия. Острый бронхит 2007г.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Прививки по возрасту.
Наследственность отягощена со стороны отца в семье случай туберкулеза.
Социальный анамнез:
Семья неполная.
Мать – ***** ***** ******, 38 лет. Образование средне специальное, товаровед.
Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакта с инфекционными больными, больными ВИЧ отрицают, был контакт с больным туберкулезом.
Объективное обследование:
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное.
Физическое развитие:
| Показатель | Полученные данные | № коридора по таблицам |
| Длинна | 78,5 см | II |
| Масса | 13,5 кг | IV |
| О. груди | 47,5см | II |
| О. головы | 46 см | I |
Физическое развитие ниже среднего, негармоничное.
Исследование кожных покровов:
Кожные покровы чистые, бледные. Параоральный, параорбитальный цианоз
Ногти гладкие, блестящие, розового цвета. Края гладкие, поперечной исчерчености нет.
Волосы пигментированы, растут равномерно, перхоти, педикулеза нет.
Кожа эластичная, влажность повышена. Дермографизм белый, исчезает через несколько секунд.
Исследование ПЖК
ПЖК распределена равномерно, по мужскому типу. Отеков нет.
Повышенного питания, упругая. Тургор тканей сохранен.
Исследование лимфоузлов:
Увеличение подчелюстных л/у до II размера с обеих сторон. Безболезненн, эластичны, подвижны.
Исследование мышечной системы:
Развитие мышечной системы среднее, симметричное.
Тонус мышц сохранен, на симметричных местах одинаков. Пассивные и активные движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет.
Исследование костной системы:
Походка правильная. Голова округлой формы, симметричная, мозговой череп преобладает над лицевым.
Глазные щели симметричны, края ушных раковин на одном уровне. Прикус прямой, верхние резцы поражены кариесом.
Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, осанка правильная, физиологические изгибы позвоночника умеренно выражены. Правые и левые конечности одинаковой длинны, пропорциональны.
Кости плотные, гладкие, при пальпации и перкуссии безболезненны.
Дыхательная система
Дыхание через нос затруднено, выделения слизистого характера, скудные. Кашель чаще сухой, мокрота отделяется с трудом, голос не изменен. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 32 движений в минуту. Объективных признаков одышки нет.
Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания симметричное, выбухания/западения межреберных промежутков не наблюдается.
Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки гиперемирована. Миндалины не изменены.
Пальпация:
Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание над симметричными участками легких не изменено, шума трения плевры, крепитации нет. Экскурсия грудной клетки 2 см.
Сравнительная перкуссия:
Перкуторный звук с коробочным оттенком.
Границы легких:
| Опознавательная линия | Справа | Слева |
| Средино-ключичная | VI ребро | - |
| Среднеподмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | IX грудной позвонок | |
Активная подвижность нижних границ легких:
| Опознавательная линия | Справа | Слева |
| Средино-ключичная | 1,5 | - |
| Среднеподмышечная | 2 | 2 |
| Лопаточная | 1,5 | 2 |
Симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов отрицательно
Аускультация:
Дыхание пуэрильное, патологических изменений дыхания нет. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.
Симптом Д’Эспина отрицательный.
Сердечно-сосудистая система:
Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральной пульсации нет, форма пальцев обычная.
Пальпация:
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, площадь 1х1 см., ритмичный, средней силы и высоты.
Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательно.
Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 124 удара в минуту.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | По парастернальной линии | По левому краю грудины. |
| Левая | 1,5 см кнаружи от средино-ключичной линии | Посередине между левой сосковой и средино-ключичной линией |
| Верхняя | II ребро по парастернальной линии | III ребро |
| Поперечник | 8 см | 4 см |
Аускультация:
Сердечные тоны ясные ритмичные. В первой и второй точках аускультации I тон громче II. В третьей и четвертой точках II тон громче I. Усиления/ослабления, акцентуации тонов нет. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Шум не проводится, с тонами сердца не связан, при глубоком вдохе, перемене положения (из вертикального в горизонтальное) исчезает.
АД: 100/65
Система пищеварения
Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация:
Болезненности, напряжения брюшной стенки нет.
Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.
Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия:
Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Стул регулярный, оформленный, без особенностей.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей.
Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система:
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нистагма нет.
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.
Нервная система:
Тонус мышц избирательно повышен. Спонтанной моторики нет. Сухожильные рефлексы, черепно-мозговая иннервация симметричны. Менингиальные симптомы отрицательно. Внимание и память не нарушены.