Красноярский Государственный Медицинский Университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Кафедра хирургических болезней №2 им. проф. Дыхно А.М.
заведующий кафедрой д.м.н. проф. Черданцев Д.В.
ассистент Сундуй Л.Ш.
История болезни - абсцесс левой молочной железы
Куратор студентка 420 г.
Лечебного факультета
Челнокова Т.Е.
Красноярск 2010 г.
Паспортная часть
ФИО:
Дата поступления: 13.07.10
Пол: мужской
Возраст: 15 лет
Место работы, профессия: учащийся
Место жительства: Красноярск
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
Клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит
Сопутствующие заболевания: нет
Группа крови (0) IRh-
Осложнения: нет
Название операции: Лапаротомия. Аппендэктомия.
Обезболивание: общее
Жалобы
На боль в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,4.
Anamnesismorbid
Со слов больного заболел 10.07.10 около 00:00 когда появилась боль в животе без четкой локализации, а затем в правой подвздошной области, появилась тошнота, сухость во рту. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирован в ГКБ№20 в ХО1
Anamnesisvitae
Родился в Красноярске. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Перенесенные в детстве заболевания не указывает..Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные, ВИЧ заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Аллергологический анамнез- не отягощен.
Statuspraesens
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, сухие. Кровоподтеков, сыпи, расчесов, шелушений нет. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки не изменены. Отеков нет.
Мышечная, костная система без патологии.
Лимфатическая система.
При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации не определяются.
Дыхательная система.
Дыхание поверхностное, ритмичное.
Частота дыхательных движений 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная.
Пальпация.
Грудная клетка при пальпации безболезненная.
Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над всеми участками - ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек.
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижние границы легких.
| Топографические линии | Справа | Слева |
| l. parasternalis | V межреберье | - |
| l. mediaclavicularis | VI ребро | - |
| l. axillaris ant. | VII ребро | VII ребро |
| l. axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| l. axillaris post. | IX ребро | IX ребро |
| l. scapularis | X ребро | X ребро |
| l. paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
аускультация.
По всем участкам проводится везикулярное дыхание.
Система кровообращения.
Жалоб нет. При осмотре грудная клетка в области сердца без патологии. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, низкий. Пресистолическое и систолическое дрожание не определяется.
Перкуссия сердца:
| Границы относительной сердечной тупости | ||
| Правая граница:1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье | Левая граница:1 см. кнутри от среднеключичной линии в V межреберье | Верхняя граница: верхний край III ребра слева от грудины. |
| Границы абсолютной сердечной тупости | ||
| Правая граница: по правому краю грудины на уровне IV межреберья | Левая граница: 1 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости. | Верхняя граница: верхний край IV ребра слева от грудины. |
Аускультация сердца:
В пяти классических точках выслушивается два тона:
В области верхушки сердца выслушивается митральный клапан. Выслушиваются оба тона. Более громкий, низкий и продолжительный I тон.
Во II межреберье справа от грудины выслушивается аортальный клапан. Имеется акцент II тона над аортой.
Во II межреберье, слева от грудины выслушивается клапан легочного ствола. Оба тона не изменены. II тон более высокий, громкий.
На основании мечевидного отростка выслушивается трехстворчатый клапан. Оба тона. I тон громкий, продолжительный.
В точке Боткина-Эрба (место прикрепления III-IVребра). Выслушивается аортальный клапан, акцент II тона.
Сердечные тоны ясные, ритмичные. Сердечные шумы не выслушиваются.
Пульс на лучевой артерии: равный на обоих руках, умеренного наполнения, напряжения, ритмичный, 80 ударов в минуту. Венный пульс отрицательный.
Артериальное давление на правой руке 110/70, на левой руке 110/70.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии нет.
В положении больного лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом 12ребра отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь при перкуссии и пальпации не определяется, болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание регулярное
Эндокринная система.
Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональные. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы – отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.
Statusloсalis
Система пищеварения
При осмотре полости рта запах отсутствует, язык розового цвета, сухой обложен серым налетом.
Осмотр живота:
Живот не вздут, симметричный.
При поверхностной пальпации живот напряжен, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Ситковского, Воскресенского положительные. Симптом Щеткина –Блюмберга положительный в правой подвздошной области.
Печень и желчный пузырь.
Видимого увеличения области печени и её пульсации не отмечается. При пальпации край печени мягкой консистенции, закруглен, безболезненный, ровный.
Перкуссия – размеры печени по Курлову:
| l.mediaclavicularis dextra | 8см |
| l.mediana anterior | 7см |
| По левой реберной дуге | 6см |
Точка проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы френикус (справа и слева), Ортнера, Кера - отрицательные.
Селезенкане пальпируется. Точка ее проекции болезненна.
Предварительный диагноз Острый аппендицит.
План обследования
1. развернутый анализ крови
2. общий анлиз мочи
3. б/х исследование крови
4. RW
5. Кал на я/г
Лабораторные данные
РАК
| 01.04.10 | 7.04.10 | Норма | |
| Hb | 147г/л | 146 | 140-160 |
| ЦП | 0,9 | 0,89 | 0,85-1 |
| Эритроциты | 4,57х10^1/л | 4,27 | 3.7-5 |
| Лейкоциты | 14х 10^9/л | 7 | 6-10 |
| П/я | 4 | 3 | 1-4 |
| С/я | 71 | 68 | 45-70 |
| Эозинофилы | 1 | 1 | 0-1 |
| Базофилы | -- | 1 | 0-2 |
| Лимфоциты | 13 | 9 | 18-40 |
| Моноциты | 9 | 5 | 6-8 |
| СОЭ | 26 мм/ч | 23 | 2-10 |
| 17.03.10 | 6.04.10 | норма | |
| Цвет | Нас.- желтый | Нас.- желтый | Св-желт. |
| Прозрачность | полная | Полная | полная |
| Отн. плотность | 1023 | 1020 | 1010-1025 |
| Реакция | Кислая | Кислая | Сл-кислая/нейтрал |
| Белок | 0 | 0 | 0 |
| Глюкоза | 0 | 0 | 0 |
| Лейкоциты | 3-4-5 | 2-3 | 0-1 |
| Эритроциты | 4-6 | 2-3 | 0 |
| Слизь | + | - | -/+ |
Б/х анализ крови
| показатель | 01.04.10 | 7.04.10 | норма |
| глюкоза натощак | 4,9 ммоль/л | 5,41 ммоль/л | 3,3-6,0 ммоль/л |
| мочевина | 4,9 | 6,5 | 4.3-8,9 |
| креатинин | 120 | 268мкм/л | 35-133 |
| Билирубин общ | 11,97мм/л | 13,89 мм/л | До 17 |
| Белок общ | 44г/л | 78г/л | 65-85 |
| амилаза | 486,2 | 113 | До 30 |
| NaK | 3,8144 | 4,8139,2 | 4-5,7141-155 |
| Диастаза мочи | 140 | 280 | 16-64 |
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на выраженные боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 37,4. анамнеза заболевания, данных клинического обследования (положительный симптом Ситковсого, Раздольского, Ровзинга, Воскресенского) можно поставить диагнозострый флегмонозный аппендицит.
Дифференциальный диагноз
Правостороняя почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточника) может сопровождаться сильными болями в правой подздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным покалачивание по поясничной области справа и положительный симптом Пастернацкого, что не характерно для острого аппендицита, за исключением тех случаев, когда отросток расположен ретроцекально. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание). При исследовании мочит отмечается макро- или микрогематурия. В сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при которой может быть обнаружена тень конкремента в проекции правого мочеточника, признаки пиелоэктазии. Может быть произведена хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование. Иногда с целью дифферениальной диагностики полезно осуществить новокаиновую блокаду правого семенного канатика или круглой связки матки. Это ведет к быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эффекта при остром аппендиците.