Данных физикального обследования: Поясничная область. Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.
Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна.
Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка.
План обследования
1. Общий анализ крови. Выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза). Нет ли заболеваний крови - это может ухудшить прогноз лечения.
2. Биохимический анализ крови. Показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний, мочевины, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин.
3. Общий анализ мочи. Выявление сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.
4. УЗИ почек.
5. Обзорная и экскреторная урография.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови.
1. Эритроциты- 4,6 х10^12/л
2. Hb- 150 г/л
3. Цвет. показатель- 0,98
4. Лейкоциты- 7,8х10^9/л
5. эозинофилы- 3%
6. палочкоядерные- 6%
7. сегментоядерные- 62%
8. Лимфоцитов- 27%
9. Моноцитов- 3%
10.CОЭ- 15 мм/ч
Биохимический анализ крови.
11.Общ. белок 81 г/л
Мочевина 6,3 ммоль/л
Тимоловая проба 10
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
a амилаза 27 г/л/ч
Билирубин общ. 17 мкмоль/л
Сахар 5,4 ммоль/л
Креатинин 88 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л
Анализ мочи.
Цвет соломенно-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 5-8 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Анализ крови на RW – отрицательный
Обзорная и Экскреторная урография.
На урограммах (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный.
Заключение: Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени.
УЗИ почек.
Правая почка :размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена.
Левая почка: размеры 115х52см, подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений.
План лечения
1. Диета – стол N7.
2. Режим палатный.
3. Медикаментозная терапия.
4. Антибиотики.
5. Уросептики.
6. Спазмолитики.
7. Уролитики.
8. Симптоматические лекарственные средства.
Клинический диагноз и его обоснование:
Хронический пиелонефрит, поставлены на основе:
1. Жалоб на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующую в пах и усиливающуюся при физической нагрузке. Температура тела 37,7С.
2. Данных анамнеза: Считает себя больной с --------, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области.
3. Данных физикального обследования: Поясничная область. Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.
Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна. Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка.
4. Лаб. методов: лейкоцитоз в крови.
5. Инструментальных методов: УЗИ И УРОГРАФИИ.
Правая почка: размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена.
Левая почка: размеры 115х52см,подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений.
На урограммах 7-15-20 (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный.
Заключение: Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени.
Дневник наблюдения
Первый день курации:-------------.
Ч.с.с. 78
АД 120/70
Ч.д.д 20
Утром ţ 37.5
Вечером 37,8
Состояние удовлетворительное. Жалобы: слабость, головная боль, боль в правой поясничной области. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с белым налетом. Живот мягкий, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный. Мышцы не напряжены. Проводится антибактериальная терапия. Диета N7,палатный режим. Процедуры ЛФК.
Второй день курации: ----------.
Ч.с.с. 78
АД 120/70
Ч.д.д 20
Утром ţ 37.5
Вечером 37,8
Состояние удовлетворительное. Жалобы: слабость, головная боль, боль в правой поясничной области. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с белым налетом. Живот мягкий, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный. Мышцы не напряжены. Проводится антибактериальная терапия. Диета N7,палатный режим. Процедуры ЛФК.
Эпикриз
Ф.И.О.– ---------------------------
Возраст – 20 лет;
Профессия – ------------------------
Место жительства – ------------------------------
Дата и час поступления – ---------------------------;
Предварительный диагноз – О. пиелонефрит.
Клинический диагноз – Хр. пиелонефрит
Дата курации – ------------------------------------г.;
Больная поступила в отделение нефрологии ---------------. В больницу доставлена бригадой скорой помощи. Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С. В результате обследования: ОАМ, УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии, был поставлен диагноз Обострение правостороннего хр. пиелонефрита с осложнением нефроптоз 1степени.
На фоне проведенного комплексного лечения состояние больной с положительной динамикой, приступ почечной колики купирован, общее состояние больной улучшилось, нормализовалось самочувствие и она выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
1. Динамическое медикаментозное лечение.
2. Антибиотики.
3. Уросептики.
4. Спазмолитики.
5. Уролитики.
6. Симптоматические лекарственные средства.
7. Дозирование физической нагрузки.
8. Соблюдение диеты с исключением легкоусвояемых углеводов.
9. Еженедельное посещение в течение месяца нефролога по месту жительства.