ОРГАНИЗАЦИЯ И СИСТЕМА БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Центральным звеном в системе борьбы с туберкулезом является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер специализированное лечебно-профилактическое и организационно методическое учреждение, осуществляющее руководство и проведение противотуберкулезных мероприятий среди населения, обеспечивая раннюю диагностику, лечение, профилактику туберкулеза.
Диспансер проводит противотуберкулезную работу по территориальному принципу. В структуре диспансера имеются поликлиническое и стационарное отделения.
В Республике Беларусь существуют два типа диспансерных про тивотуберкулезных учреждений:
самостоятельный противотуберкулезный диспансер
противотуберкулезный кабинет в общей поликлинике.
Имеются и другие типы противотуберкулезных учреждении самостоятельные туберкулезные больницы, санатории, детские учреждения (санаторные сады, ясли, школы-интернаты для детей из очагов туберкулезной инфекции, впервые инфицированных, перенесших туберкулез).
В соответствии с возложенными функциями и зоной обслуживания противотуберкулезный диспансер может быть республиканским, областным, городским и районным.
Основные задачи противотуберкулезного диспансера:
раннее и своевременное выявление больных туберкулезом;
учет всех больных туберкулезом, зачисленных в группы повышенного риска по заболеванию и рецидиву, лиц с сомнительной активностью туберкулеза. За всеми этими контингентами ведется активное наблюдение
проведение больным полноценного лечения до достижения клинического излечения с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе и восстановлением нарушенных функций организма;
проведение профилактических мероприятий, которые включают вакцинацию, ревакцинацию вакциной БЦЖ, химиопрофилактику, оздоровление очагов туберкулезной инфекции, проведение профилактической работы на промышленных предприятиях;
систематическое изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу, анализ ежегодных показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий санитарно-просветительная работа среди населения.
Определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждении его распространения является своевременное выявление туберкулеза.
Ранняя диагностика состоит в выявлении начальных форм туберкулеза, которые связаны с недавним инфицированием, проявляются в виде туберкулинового виража, параспецифических реакций, туберкулезной интоксикации и специфическим поражением серозных оболочек. Эти формы чаще наблюдаются у детей и подростков. Главный метод выявления туберкулеза в этом возрасте является ежегодная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, проводимая с 1 года жизни ребенка.
У взрослых в качестве ведущих методов своевременного выявления туберкулеза применяют, наряду с тщательным анализом клинических проявлений заболевания, флюорографическое исследование поиск микобактерий туберкулеза в патологическом материале.
Основным методом профилактического осмотра населения с целью выявления туберкулеза является флюорография. При помощи этого метода возможно своевременное выявление туберкулеза, т. к нередко у взрослых малые формы характеризуются бессимптомным течением. Установлено, что около 60% взрослых больных туберкулезом выявляются при флюорографии.
Частота флюорографического обследования населения зависит от эпидобстановки в регионе. При благоприятной эпидобстановке флюорография должна проводиться взрослому населению 1 раз в 3 года, при неблагоприятной - 1 раз в 2 года, при напряженной - 1 раз и год.
Однако выделены обязательные и угрожаемые контингенты по туберкулезу, которые должны обследоваться ежегодно, независимо от эпидобстановки.
К обязательным контингентам относят лиц, работа которых связана с детьми и подростками, с пищевыми продуктами, с бытовым обслуживанием населения, а также лица, проживающие в общежитиях, учащиеся средних и высших учебных заведений.
В Республике Беларусь принята Национальная программа борьбы с туберкулезом на 2000-2002 годы. Согласно этой программе на селение республики в эти годы должно обследоваться флюорографически ежегодно с 17 летнего возраста, а заключенные ИТУ 1 раз в 6 месяцев.
В настоящее время сделан вывод, что ликвидация туберкулеза - дело отдаленного будущего и для достижения этой цели необходимо решить следующие
основные задачи:
прервать передачу инфекции;
предупредить переход инфицирования в заболевание;
защитить неинфицированных от инфекции.
В связи с эти планируется:
Улучшить микробиологическую диагностику туберкулеза, особенно повысить результативность микроскопии мазка на МБТ.
Диагностика туберкулеза должна в первую очередь проводиться у пациентов, обратившихся по поводу кашля, субфебрилитета неясного генеза, болей в грудной клетке, одышки, потере в весе, общей слабости, утомляемости, потливости (достаточно 1-2 симптомов). Широко применять бактериоскопию мазка мокроты у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, мигрантов, освобожденных из ИТУ.
Необходимо обдуманно подходить к тактике раннего выявления туберкулеза при флюорографии и в первую очередь обследовать группы повышенного риска.
Организовать контролируемую химиотерапию больных туберкулезом особенно бактериовыделителей, по клиническим категориям больных туберкулезом — режимы ВОЗ. Лечение проводить в 2 этапа:
1 этап - интенсивная химиотерапия 4-5 препаратами одновременно в течение 2-3 месяцев;
2 этап - поддерживающая химиотерапия 2-3 препаратами в течение 4-5 месяцев.
Из профилактических мероприятий качественно проводить вакцинацию БЦЖ новорожденным и ревакцинацию перед школой.
Интенсивно работать в очагах туберкулезной инфекции.
Трудности в борьбе с туберкулезом:
наличие большого резервуара инфекции (значительное количество больных хроническими формами туберкулеза и высокий удельный вес инфицированных среди населения);
не существует реальной возможности санировать инфицированных людей и пока нет определенных критериев для суждения о возможности перехода инфицирования в заболевание;
не разработаны новые ускоренные методы обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале;
нет новых эффективных противотуберкулезных препаратов для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью;
пока не создана более эффективная противотуберкулезная вакцина.
Успех в борьбе с туберкулезом может быть достигнут только объединенными усилиями всех служб здравоохранения при обязательной поддержке государства.
Таким образом, туберкулез - старое заболевание, но и в наши дни эта болезнь не побеждена, даже наоборот, отмечается тенденция к значительному росту этого грозного заболевания.
Поэтому врачи любых специальностей должны знать клинические признаки этой болезни, методы диагностики туберкулеза, чтобы своевременно его распознать.
ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА
Известный основоположник современного учения об эпидемическом процессе Л.В. Громашевский считал, что элементарной его основой являются три основные части:
источник инфекции;
механизм передачи инфекции;
восприимчивость к ней населения.
Изучение этих звеньев эпидемического процесса очень важно для фтизиатров. Сейчас подробно остановимся на каждом из них в отдельности.
1. Источник и резервуар туберкулезной инфекции. Основным источником микобактерий человеческого типа чаще всего является больной открытой формой туберкулеза, реже больной туберкулезом кишечника, мочеполовых и других органов. Источником возбудителя бычьего типа для человека является обычно крупный рогатый скот, в меньшей степени — свиньи, собаки, кошки.
В связи с тем, что МВТ длительно сохраняются во внешней среде, вне организма человека и животных, то уместно выделить понятие и более широкое как «резервуар инфекции» в среде обитания. Резервуаром инфекции являются жилища, предметы обихода, посуда больного открытой формой туберкулеза, продукты животного и растительного происхождения, почва, органические и неорганические вещества, зараженные МВТ, на которых они длительно сохраняются.
Наряду с этим при туберкулезе существует еще и так называемый «скрытый резервуар» - сохраняющаяся пожизненно в организме человека или животного эндогенная инфекция после первичного инфицирования МБТ. Удалить попавшие однажды в организм БК практически невозможно, а это таит в себе риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса на любом этапе жизни человека. Этим же объясняется и несостоятельность ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания в ближайшее время, так как инфицированность взрослого населения к 40 годам жизни пока достигает до 70-80-90% и более в различных странах.
Пути заражения и механизм передачи туберкулезной инфекции. Заражение туберкулезом человека может произойти несколькими путями.
Различают четыре пути заражения:
аэрогенный;
алиментарный;
контактный;
внутриутробный.
Первым и самым частым (до95-97%) является аэрогенный (ингаляционный) путь заражения, т.е. через воздухоносные пути (входные ворота). Однако при этом пути существует два типа передачи туберкулезной инфекции:
с помощью воздушно-капельной инфекции - с воздушно-взвешенными капельками слизи при дыхании больного с открытой формой туберкулеза.
или с пылью, содержащей подсушенные МВТ (пылевая инфекция).