Кафедра акушерства и гинекологии
ИСТОРИЯ РОДОВ
Пациентка x, 26 лет
Заключительный диагноз: Срочные роды Iв 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0).
2009 год
Паспортная часть
ФИО: Пациентка x
Возраст: 26 лет
Место работы: домохозяйка
Проф. вредности: отсутствуют
Домашний адрес:
Дата и время поступления: 15 января 2009, 830
Заключительный диагноз: Срочные роды I в 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, задний вид. Поздний гестоз легкой степени тяжести, вторичная компенсированная ХФПН. НЦД по смешанному типу, хронический гастрит вне фазы обострения, варикозная болезнь (ХВН-0).
Anamnesisvitae
Общий анамнез
Родилась 27 мая 1983 года в полной семье (беременность и роды протекали без патологии). Вскармливание естественное до 9 мес., сроки введения прикормов по возрасту. Физическое и психоэмоциональное развитие на 1-ом году жизни соответствовало возрасту. Профилактические прививки выполнены по календарю. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. В развитии от сверстников не отставала. Перенесённые заболевания: корь в 6 лет (1989), ангина в 9 и 14 лет (1992 и 1997 года), ОРВИ (1-2 раза в год). Операции не проводились. Гинекологические заболевания и операции отрицает. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наследственность (в т.ч. и по многоплодию) не отягощена. Страдает хроническим гастритом (фаза ремиссии), НЦД по смешанному типу, варикозная болезнь (ХВН-0). Аллергических реакций не было. Рахитом в детстве не страдала.
Материально-бытовые условия в настоящее время хорошие. Питание регулярное, полноценное. Вредных привычек нет.
Акушерско-гинекологический анамнез
А) Менструальная функция: Первая менструация на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 4 дня. Выделения умеренные, кровь со сгустками. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет.
В) Половая функция: Начало половой жизни на 19 году. Брак первый. Половая жизнь с 19 лет, регулярная. От беременности предохранялась барьерными методами (презерватив, свечи "Фарматекс") и биологическим методом. Со слов женщины, муж здоров (в его анамнезе венерических заболеваний нет).
С) Детородная функция: первая беременность наступила на 6 году половой жизни. Всего беременностей 1.
Д) Секреторная функция:выделения светлые, слизистые, в умеренном количестве, без запаха, появились во время беременности. Патологических выделений (творожистообразных белых, пенистых и др.) не отмечала.
Е) Перенесенные гинекологические заболевания: в анамнезе отрицает.
Течение настоящей беременности и родов до начала курации
Первый день последней менструации 2 мая 2008 года. Первое шевеление плода в 20 недель, 16 ноября 2008г. Течение первой половины беременности без особенностей и патологических отклонений.
Течение второй половины беременности: в 30-31 неделю беременности диагностирован гестоз легкой степени тяжести.
Дата первой явки в женскую консультацию: 9 июня 2008 года (5-6 неделя беременности)
Посещение женской консультации: 14 раз
Физиопсихопрофилактика не проводилась
Дородовый отпуск не предоставлялся, потому что женщина не работает.
Схватки начались 9 февраля 2009 в 700. Воды отошли 9 февраля 2009 в 630 светлые, 100 гр.
Схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.
Время начала курации: 9 февраля 2009, 1300.
Объективное исследование
Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная умеренного питания. Походка без особенностей. Выявлены отеки на стопах ног.
Рост 174 см.
Вес тела 76 кг.
Пульс 70 уд/мин
АД D130/90 мм.рт.ст.
АД S 130/90 мм.рт.ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 дд/мин
Печень безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.
Мочевыделительная: мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное, неучащенное.
Желудочно-кишечный тракт: до беременности и в течение 28 недель беременности стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки. С 29 недели беременности отмечает тенденцию к запорам – стул 1 рез в 2-3 дня.
Общее состояние удовлетворительное.
Группа крови II (А)
Rh (+)
Специальное акушерское исследование
Форма живота продольный овоид
Окружность живота 93 см
Высота стояния дна матки над лоном 36 см
Размеры таза:
Дист. спинарум 26 см
Дист. кристарум 28 см
Дист. трохантерика 36 см
Наружная конъюгата 20 см
Ромб Михаэлиса правильный, диагональ > 10 см
Индекс Соловьева 14 см.
Наружное акушерское исследование приемами Левицкого-Леопольда: с помощью первого приема Леопольда определяется высота стояния дна матки над лоном (36 см), и помещающийся в дне матки тазовый конец плода. На основании данных второго приема Леопольда определяются продольное положение плода, лежащая слева и больше кзади спинка плода и лежащие справа мелкие части плода. Таким образом, диагностирована первая позиция задний вид. При третьем приеме также подтверждается продольное положение плода, пальпируется в области лона твердая округлая часть плода – головка, слегка баллотируется. Следовательно, положение плода продольное, предлежащая часть – головка. С помощью четвертого приема Леопольда определяется, что предлежащая часть – головка прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.
Предполагаемый вес плода = ОЖ*ВДМ = 93*36 = 3348 г
Характер родовой деятельности: схватки через 2-3 мин по 30 сек, средней силы.
Влагалищное исследование
От 9.02.2009 в 630 (проведено с целью определения степени биологической зрелости шейки матки):
Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.
Влагалище свободное, широкое.
Шейка матки по оси таза, мягкая, укорочена до 1 см, маточный зев открыт на 4 см, края зева мягкие, растяжимые.
Зрелость шейки: 8 б. (зрелая)
Плодный пузырь цел. Произведено вскрытие, излилось 100 мл жидких светлых околоплодных вод без запаха.
Предлежит головка.
Предлежащая часть у входа в таз.
Проводная точка – малый родничок.
Стреловидный шов в левом косом размере.
Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.
Диагональная коньюгата 13 см, истинная коньюгата 11 см.
От 9.02.2009 в 1100 (проведено с целью определения степени раскрытия шейки матки, продвижения плода, для определения дальнейшей тактики ведения родов):
Наружные половые органы нормальные. Полова щель замкнута. Промежность без особенностей.
Влагалище свободное, широкое.
Шейка матки по оси таза, открытие полное.
Зрелость шейки: 10 б. (зрелая)
Плодного пузыря нет.
Предлежит головка.
Предлежащая часть занимает 1/3 лона и I крестцовый позвонок.
Проводная точка – малый родничок.
Стреловидный шов в левом косом размере.
Задний вид.
Деформации тазовых костей нет. Крестцовая впадина выражена.
Диагональная коньюгата 13 см, истинная коньюгата 11 см.
Дополнительные исследования
Кровь на группу и Rh-фактор от 16.01.09
II(А) Rh(+) пол.
·Общий анализ крови от 16.01.2009:
Гемоглобин 115 г/л
Эритроциты 3,6 x1012/л
СОЭ 17 мм/ч
Тромбоциты 270х109/л
Лейкоциты 8,5х109/л
| Эозино-филы | Базофилы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочко-ядерные | Сегменто-ядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
| 3 | 1 | 0 | 0 | 5 | 62 | 25 | 4 |
·Общий анализ крови от 7.02.2009:
Гемоглобин 110 г/л
Эритроциты 3,6 x1012/л
СОЭ 18 мм/ч
Тромбоциты 260х109/л
Лейкоциты 8,5х109/л
| Эозино-филы | Базофилы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочко-ядерные | Сегменто-ядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
| 2 | 0 | 0 | 0 | 4 | 71 | 20 | 4 |
·Общий анализ мочи от 16.01.2009:
Количество: 240 мл
Уд. вес: 1020 мг/л
Цвет: солом. желтый
Прозрачность: слабо мутная
Реакция: кислая
Белок: 0,033 мг/л
Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 8-10 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения
Слизь: +
Соли: оксалаты
·Общий анализ мочи от 7.02.2009:
Количество: 270 мл
Уд. вес: 1020 мг/л
Цвет: солом. желтый
Прозрачность: слабо мутная
Реакция: кислая
Белок: 0,033 мг/л
Сахар: отрицательно
Лейкоциты: 3-5 кл. в поле зрения
Эритроциты: 10-15 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 10-15 кл. в поле зрения
·Анализ мочи по Нечипоренко от 29.01.2009:
Лейкоциты 2500 кл. в поле зрения
·Биохимический анализ крови от 1.02.2009:
Билирубин общий: 15,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Билирубин прямой: 4 мкмоль/л
Билирубин непрямой: 11 мкмоль/л
Мочевина: 4 ммоль/л
Креатинин: 0,070 ммоль/л
Тимоловая проба: 0,7 Ед
АлАТ: 0,36 мкмоль/л
АсАТ: 0,22 мкмоль/л
Сахар: 4,4 ммоль/л
Общий белок: 62,3 г/л
·Исследование гемостаза от 20.01.2009:
АПТВ 37 сек
ПТВ с 14 сек
Фибриноген 5,5 г/л