ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Базисная терапия. Под базисной терапией понимают комплекс немедикаментозных лечебных мероприятий и фармакотерапевтических средств, применяемых всем больным неосложнённым ИМ, то есть без нарушений сердечного ритма и проводимости, без признаков сердечной недостаточности, кардиогенного шока, воспалительных и аллергических реакций.
Обязательными компонентами базисной терапии острого ИМ являются:
- немедикаментозные мероприятия: постельный режим, диета, уход за больными, включая регуляцию функции кишечника, мочевого пузыря и др., реабилитация;
- медикаментозное лечение: антиангинальные средства, нейролептаналгезия, прямые антикоагулянты, средства защиты ишемизированного миокарда и ограничения зоны некроза.
Немедикаментозные мероприятия
Больные ИМ в первые дни болезни должны соблюдать постельный режим, чтобы значительно уменьшить энергетические траты организма и тем самым снизить нагрузку на сердце, а также потребность миокарда в кислороде.
В остром периоде ИМ больному рекомендуется назначить гипокалорийную (1200-2000 ккал/сут) диету с частым (4-5раз в сутки) приёмом пищи малыми порциями. Предпочтительны легко усваиваемые, не вызывающие вздутия кишечника продукты в жидкой форме (каши, яйца всмятку, сливочное масло, соки, кисели, суфле, кефир). Резко ограничивать потребление животных жиров и холестерина нецелесообразно, так как это не в состоянии за 2-3 недели существенно повлиять на коронарный атеросклероз, можно только усилить свойственную этим больным анорексию. Впрочем, принуждение больных к еде также не оправдано. В 1-ю неделю болезни диета обычно соответствует столу № 10. В последующем она постепенно расширяется и становится близкой столу № 5 по Певзнеру. В общем, при выборе диеты всегда следует считаться, особенно у пожилых людей, с сопутствующими нарушениями и болезнями и ограничивать диету.
Медикаментозные мероприятия
Антиангинальные средства. Из множества антиангинальных препаратов (нитратов, производных пурина, фенотеазина, хромена, пиримидина и гексобендина, хромонофлавинов, блокаторов и активаторов β-адренергических рецептов, антигипоксантов, анаболических, антибрадикининовых и антитиреоидных средств, и др.) наиболее эффективны препараты только трёх групп: нитраты, β-адреноблокаторы и антогонисты кальция.
В последние годы благодаря новым исследованиям (радиоизотопным, эхокардио-, коронарографическим и др.) были существенно дополнены, уточнены и во многих аспектах пересмотрены механизмы антиангинального действия нитратов,уже более 100 лет используемые для лечения стенокардии.
Антиангинальный эффект нитроглицерина суммируется из его воздействий на переферические, центральные и непосредственно на коронарные сосуды. Первое действие нитроглицериназаключается в общей релаксации гладкой мускулатуры стенки кровеносных сосудов, больше в венозном, чем в артериальном русле. Вследствии этого кровь депонируется в венозных сосудах, снижаются ЦВД, венозный возврат к сердцу и в итоге – преднагрузка на сердце. Между тем из-за расширения артериол снижается систолическое АД, а значит, и постнагрузка на сердце. Обоими этими переферическими механизмами облегчается внешняя работа сердца, уменьшаются напряжение миокарда и потребление кислорода миокардом и существенно улучшается гемодинамика: снижается конечный диастолический объём желудочков и давление в них, диастолическое давление в правом предсердии и лёгочной артерии.
В первые часы болезни для купирования болевого приступа всегда (если нет индивидуальной непереносимости!) предпочтительнее назначать нитроглицерин внутривенно или сублингвально. В последующие дни лечение можно продолжить пролонгированными препаратами нитроглицерина или органических нитратов.
β-адреноблокаторы обладают многосторонним действием на организм человека, так как они вмешиваются в интимные механизмы передачи нервного импульса с постсинаптических окончаний симпатической нервной системы на
β-адренергические рецепторы исполнительных органов (сердца, кровеносных сосудов, почек, бронхов и др.)
Больным с чёткими признаками сердечной недостаточности, гипотензией и нарушением атриовентрикулярной проводимости, синдромом слабости синусового узла и сахарным диабетом с явлениями гипогликемии β-адреноблокаторы противопоказаны.
Антогонисты кальция блокируют "медленный", входящий в мышечные клетки, ток кальция. Наиболее чувствительны к ним миоциты стенок коронарных и церебральных сосудов, так как содержат немного внутриклеточного и связанного с мембранами кальция и весьма зависимы от экстрацеллюлярного кальция. Что же касается миоцитов кровеносных сосудов других областей и волокон миокарда, то внутриклеточно и связанного с мембранами кальция у них намного больше. Они менее зависимы от внеклеточного кальция и, следовательно, малочувствительны к этим препаратам.
В работе обычно придерживаются трёхступенчатой тактической схемы последовательного усиления антиангинальной терапии больных нестабильной стенокардией и ИМ, по которой переход на следующую ступень осуществляется только при неэффективности предыдущей:
I ступень – замещение орально или сублингвально принимаемых больным нитратов на внутривенные капельные инфузии нитроглицерина с продолжением приёма β-адреноблокаторов или антагонистов кальция в прежних поддерживающих дозах, титрование дозы в зависимостиот гемодинамических показателей (АД, ЧСС, ЦВД)
II степень – добавление на фоне инфузии нитроглицерина и приёма β-адреноблокаторов в поддерживающих дозах антагонистов кальция
III степень – наращивание дозы β-адреноблокаторов при тахикардии в покое и (или) артериальной гипертензии.
Нейролептаналгезия. Приблизительно только у ¼ больных МИМ удаётся купировать болевой приступ антиангинальными средствами. Большинству больных ИМ для снятия боли приходится прибегать к другим экстренным мерам. Их важность обусловлена тем, что вследствие болевого стресса в сочетании с психическим возбуждением и страхом смерти активируется симпато-адреналовая система организма с повышением уровня катехоламинов и свободных жирных кислот в крови. Это приводит к тахикардии, аритмиям, повышению потребности миокарда в кислороде и нарушению метаболизма миокарда. В итоге расширяется зона некроза. Создаётся своего рода "порочный круг": ангинозное состояние порождает боль и страх, которые, в свою очередь, вследствие усиления работы сердца и повышения потребности миокарда в кислороде утяжеляют ангинозное состояние и увеличивают зону некроза.
Наиболее оптимальный вариант патогенетической терапии – разрыв такого круга путём действия на оба пусковых фактора: болевой и эмоциональный (страх и возбуждение) нейролептаналгезией – комбинированным назначением нейролептиков и анальгетиков.
Суммируя эффективность всех описанных в литературе и апробированных в клинических условиях комбинаций, можно получить 14 вариантов нейролептаналгезии.
Антикоагулянты и антиагреганты. Теоретической предпосылкой для антикоагулянтной терапии служит определяемый у большинства больных гиперкоагуляционный синдром с повышением активности прокоагулянтов и одновременным усилением функций противосвёртывающей системы крови. Тем самым создаются условия для возникновения или прогрессирования коронаротромбоза, пристеночного тромбоза в полостях сердца, тромбоэмболий артерий большого и малого кругов кровообращения, флеботромбозов. Развивающиеся тромбоэмболические осложнения существенно отягощают прогноз и увеличивают вероятность летального исхода ИМ.
Подавляющее большинство отечественных клиницистов придерживаются мнения, что антикоагулянтная и тромболитическая терапия необходима всем больным КИМ и ТИМ, разумеется, если нет противопоказаний. Некоторые исследователи рекомендуют взамен антикоагулянтов, а в единичных случаях - в дополнение к ним средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты): ацетилсалициловую кислоту, сульфинпиразон, дипиридамол, тиклопидин.
Использованная литература:
1. Руководство по кардиологии, Том 3 "Болезни сердца". Москва, "Медицина" 1982г.
2. А.И. Грицюк "Неотложные состояния в клинике внутренних болезней". Киев, "Здоровье" 1985г.
3. О.Г. Довгялло, Н.М. Федоренко "ИБС: ранняя диагностика и безлекарственная профилактика в поликлинических условиях". Минск, "Белорусь" 1986г.
4. Т.С. Виноградова "Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы (справочник)". Москва, "Медицина" 1986г.
5. В.Н. Захаров "Профилактика и лечение ишемической болезни сердца". Минск, "Беларусь" 1990г.
6. В.И. Маколкин "Сестринское дело в терапии". Москва, "АНМИ" 2002г.