Смекни!
smekni.com

Ишемическая болезнь сердца (стр. 3 из 12)

2. Рентгенография органов грудной клетки, обзорная в 3х проекциях - измерение размеров различных отделов сердца;

3. Функциональные исследования органов:

- Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;

- ЭХОдопплерокардиография - с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;

- Велоэргометрия - показания: определение толерантности больного к физической нагрузке (определение функционального класса);

- Дуплекс БЦС - состояние сосудов бронхиального дерева;

- УЗИ внутренних органов;

- УЗИ щитовидной железы;

Результаты лабораторных исследований

· Общий анализ крови от 28.10.2008:

Гемоглобин 140 г/л

Эритроциты 4,5x10¹²/л

Цветной показатель 0,94

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 4,4х10 /л

Ретикулоциты 0,9%

Эозинофилы Базофилы Миелоциты Метамиелоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфоциты моноциты
2 - 0 0 1 57 32 8

Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

· Общий анализ крови от 5.11.2008:

Гемоглобин 139 г/л

Эритроциты 4,5x10¹²/л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 5 мм/ч

Тромбоциты 270х10 /л

Лейкоциты 5,5х10 /л

Ретикулоциты 0,8 %



Эозинофилы
Базофилы миелоциты Метамиелоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфоциты Моноциты
4 1 0 0 5 61 25 4

Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

· Общий клинический анализ мочи от 28.10.2008:

Количество: 90 мл

Плотность: 1012 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения

Слизь: -

Соли: оксалаты

Вывод: в обшем клиническом анализе мочи патологических отклонений не выявлено

· Биохимический анализ крови от 28.10.2008:

Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Натрий сыворотки: 137 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Мочевина: 8.1 ммоль/л

К- 3,7

Na- 136

Тимоловая проба: 2,5 Ед

Формоловая проба: отр

АлАТ: 0,19 мкмоль/л

АсАТ: 0,19 мкмоль/л

Вывод: В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение концентрации мочевины, что может быть связано с нарушение фильтрационной способности почек.

· Анализ крови на сахар от 28.10.2008: 4,5 ммоль/л

Вывод: патологических отклонений не выявлено.

· Липидограмма от 28.10.2008:

Общий холестерин: 6,0 ммоль/л

ЛПВП: 0.70 ммоль/л

ЛПНП: 4,44 ммоль/л

ЛПОНП: о,45 ммоль/л

Вывод: В анализе крови на липиды видим повышение холестерина, ЛПНП, сниженное количество ЛПВП, все это свидетельствует об атеросклероза.

· Исследование крови на RW:

RW - отр.

· Исследование крови на группу и резус фактор:

группа крови: А(II). Rh--

· Рентгенограмма органов грудной клетки28.10.2008:


Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется следующее. Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление, позвоночник без деформаций. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен в центральных отделах. Определяется незначительное расширение корней легких. Тени сосудов верхних долей по диаметру меньше таковых нижних долей. Косто-диафрагмальные синусы свободные. Значительно расширена дуга левого желудочка и достигает точки среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия. Правый желудочек не увеличен, его тень достигает правой парастернальной линии. Сердце аортальной конфигурации.

Вывод: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца - сердце аортальной конфигурации

Функциональные методы исследования

· ЭКГ от 28.10.2008:

Описание: Синусовый ритм, ЧСС 60 в’, R1>R2>R3- левограмма, депрессия сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V2 –V4 , высокий и широкий Т.

Вывод: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.

· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 28.10.2008:

Печень: нормальных размеров, эхогенность не изменена

Желчный пузырь: нормальных размеров, эхогенность не изменена

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность диффузно повышена

Почка:

Слева: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.

Справа: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.

Конкременты в обеих почках, небольшое количество.

Вывод: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Конкременты в обеих почках.

· ЭХО Доплеро кардиографическое исследование от 30.10.2008:

ЛП: 45 ммц

КСР: 32 мм

КСО: 37 мл

КДР: 51 мм

КДО: 124 мл

ЧО: 62 мл

ФВ: 62% по Тейхольцу

Масса миокарда: 654 г

Митральный клапан: неизменен

Створки изменены умеренно, подвижность ограничена, подклапанные сращения нет, кальциноз 3.

Отверстие: округлое, площадь 5 см²

Градиент давления: 5 мм рт ст.

Умеренная регургитация

Артальный клапан: изменен, кальциноз 3-4

Открытие: ограниченно, 14 мм

Градиент давления: 36 мм рт ст

Регургитация небольшая

Аорта в основании: 41 мм, уплотнена

ПП: не увеличено

ПЖ: 22 мм

Легочной клапан: не изменен, физиологическая регургитация

Легочная артерия: не расширена

Трехстворчатый клапан: не изменен, створки не изменены, открытие N, градиент давления 3,5 мм рт ст, небольшая регургитация

МЖП:20,6 мм

ЗСЛЖ:19,4 мм

Перикардиального выпота нет

Заключение: Из данных ЭХО кардиографии видно: небольшой стеноз и недостаточность аортального клапана. Выраженный кальциноз фиброзного кольца и сворок митрального клапана. Гипертрофия левого желудочка, небольшая делятация левого предсердия. Аорта уплотнена. Сердце до 39 мм.

Вывод: Увеличение левого предсердия (45см). Значительное увеличение массы левого желудочка говорит о его гипертрофии, это можно подтвердить увеличением ЗСЛЖ-19,4 мм, МЖП-20,6 мм. Гипертрофию левых отделов сердца можно обьяснить тем, что пациент в юности занимался спортом.Уплотнение аорты говорит о атерогенном процессе.

· УЗИ щитовидной железы 30.10.2008:

Расположение: обычное.

Правая доля: дл. 52 мм. Толщ. 17 мм. Ширина: 22.2 мм. V: 9.40 см V: 17.0 см
Левая доля: дл. 51 мм. Толщ. 15.5 мм. Ширина: 20 мм. V: 7.60 см
Перешеек: 2 мм.

Контуры: четкие ровные.

Эхогенность: не изменена.

Эхоструктура: однородная.

При ЦДК васкуляризация ткани: обычная.

Лимфоузлы: не лоцируются.

Заклучение: без структурных изменений.

Клинический диагноз

На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предворительный диагноз подтверждается:

На ЭКГ от 28.10.2008. Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде. Эти результаты подтверждают предварительный диагноз: ИБС, стенокардия.

На ренгенограмме: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца - сердце аортальной конфигурации, что говорит о развитии вышеуказанного осложнения заболевания у больного.

На основании жалоб больной на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз коленного сустава в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Т.о. основываясь на вышеперечисленном, можно поставить следующий клинический диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA, II ФК. Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.

Дифференциальный диагноз

Ведущим симптомом при стенокардии являются боли различного характера с иррадиацией, чувство тяжести, дискомфорта, поэтому следует проводит дифференцировать с:

1. С вегетативным кардионеврозом: У таких больных часто имеются другие вегетативные нарушения, иногда достаточно выраженные. Около половины больных жалуются на боли в перикардиальной зоне. У них часто возникает неадекватная лабильность, драматическое преувеличение своих ощущений. Боль усиливается после психоэмоционального и физического перенапряжения, но не проходит в покое, после приема нитроглицерина.

2. Ревматизм: Жалобы на пребои в работе сердца, одышку, постоянную потливость. Возраст поражаемых молодой- 7-15 лет. Частые ОРЗ в анамнезе, возникает после перенесенной ОРЗ через 2-3 недели. После которого резко повышается температура тела. Так же диагностическими признаками ревматизма считаются симметрическое поражение крупных суставов, что не характерно для стенокардии. Лабораторные данные: нейтрофилия, фибриногенемия. Изменения в иммунограмме.