Ишемическая болезнь сердца (стр. 2 из 3)
Нервная система и органов чувств.
Осмотр.
Сознание ясное, ориентируется в месте, времени, ситуации. Интеллект сохранен. Зрение нормальное. Менингеальных симптомов нет. Рефлексы сохранены.
VII. Предварительный диагноз
На основании жалоб (На периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца.), осмотра (рост 160см, вес 120 кг.), анамнестических данных (болеет около 10 лет, периодическое лечение в областной и городской больницах.). Можно выставить предварительный диагноз: ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Объективно ЧСС 90-108 уд в 1 мин.
VIII. План обследования.
ОАК
ОАМ
ЭКГ
Биохимический анализ крови.
ЭхоКГ
Коагулограмма
ИФА
Определение группы крови и резус фактор
IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
ОАК
Эритроциты 4,66*10/л
Гемоглобин 140 г/л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты 220 *10/л
Лейкоциты 7,7*10/л
Палочкоядерные 3%
Сегментоядерные 72%
Лимфоциты 17%
Моноциты 8 %
СОЭ 15 мм.
ОАМ
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность полная
Реакция кислая
Белок – 0,012
Удельный вес – 1026
Эпителиальные клетки – 6-5
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты – 0-1
Слизь N
ЭКГ
15.10.10.
ЧСС 50 – 89 в 1 минуту. Трепетание предсердий. Нерегулярная форма с АВ проведением (3:1 2:1 4:1). ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
16.10.10.
Ритм синусовый. ЧСС 80 в 1 минуту. Частая предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Биохимический анализ крови.
Индекс атерогенности 3,98
Холестерин ЛПНП 4,2 ммоль/л
Общий белок 76 г/л
Креатинин 133 ммоль/л
Глюкоза 5,43 ммоль/л
Мочевая кислота 7,1 ммоль/л
Общий биллирубин 11,9
С-реактивный белок 0 г/л
Креатининкиназа 162
Триглицерид 1,2 ммоль/л
ЛПОНП – 0.5 ммоль/л
ЛПВП – 1,22 ммоль/л
Общий холестерин 6,1 ммоль/л
АСАТ – 23
Креатининкиназа МВ – 9,9
АЛАТ – 20
ЛДГ 183
Хлориды 107
Натрий 142
Щелочная фосфатаза 41
Калий 4,5
ЭхоКГ
Умеренная дилатация Левого желудочка и левого предсердия. Симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка. Кальцификация кольца МК, АК. МН 2ст, АН 2 ст.
Коагулограмма
| дата | 16.10.10 | 15.10.10 | 14.10.10 | 8.10.10 |
| ПТИ | 50% | 55% | 44% | 44% |
| МНО | 2,04 | 2,03 | 2,65 | 2,65 |
| ПЧТВ | 37 сек | 38 сек | 42 сек | 46 сек |
| ТВ | 18 сек | 18 сек | 18 сек | 19 сек |
Определение группы крови и резус фактора:
А(II) положительная.
ИФА крови на СПИД, ВГС, ВГВ.
Антител в ВИЧ не обнаружено
Антител в ВГВ не обнаружено
Антител в ВГС не обнаружено
X. Клинический диагноз и его обоснование.
На основании предъявляемых жалоб (На периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца. Периодические подъемы АД до 130/70 – 140/80 мм.рт.ст.), осмотра систем органов (увеличение границ относительной тупости сердца.), лабораторной и инструментальной диагностики (увеличение поперечного размера сердца за счет увеличенного левого желудочка, ЭКГ - ЧСС 50 – 89 в 1 минуту. Трепетание предсердий. Нерегулярная форма с АВ проведением (3:1 2:1 4:1). ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.) выставлен следующий клинический диагноз: ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Гипертоническая болезнь 2 стадия, 1 степень риск 2.
XI. Дифференциальный диагноз
Диагностика трепетании и фибрилляции желудочков основана на данных ЭКГ и клинических проявлениях.
1. ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков:
· Частые (300–400 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
· В зависимости от амплитуды волн выделяют крупноволновую и мелковолновую фибрилляции желудочков.
· При последней амплитуда волн мерцания составляет менее 0,2 мВ и вероятность успешной дефибрилляции значительно ниже.
ЭКГ при фибрилляции желудочков.
2. ЭКГ-признаки трепетания желудочков: Частые (200–300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.
ЭКГ при трепетании желудочков.
3. Тахикардии с широким комплексом QRS
ЭКГ-признаки
· синусовые или несинусовые зубцы Р;
• отсутствие зубца Р, ЧСС 100-110 в мин, ускоренный идиовентрикулярный ритм;
• отсутствие зубца Р, ЧСС 110-250 в мин, желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия с абберантным проведением;
• неправильный ритм, полиморфные комплексы QRS, периодически меняющие направление (пируэтная желудочковая тахикардия);
хаотические беспорядочные колебания, отсутствие четких комплексов QRS
· отсутствие волн F
Тахикардия с широким комплексом QRS
4. Блокированная предсердная пароксизмальная тахикардия
Клинико-патогенетическая характеристика: относительно редкое нарушение ритма, признается не всеми как самостоятельная форма, т. к. некоторые кардиологи идентифицируют ее с трепетанием предсердий; предполагается, что этот вариант предсердной тахикардии является следствием передозировки гликозидов и гипокалиемии.
ЭКГ-признаки (рис. 4):
• частые зубцы Р разделены изоэлектрической линией;
• степень атриовентрикулярной блокады бывает различной: иногда только удлинение интервала P-Q, в других случаях коэффициент проведения может быть равен 2 : 1,3 : 1.
Блокированная предсердная пароксизмальная тахикардия
5. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии
Клинико-патогенетическая характеристика: приступообразное увеличение ЧСС > 160 в мин с источником автоматизма в предсердиях или атриовентрикулярном соединении; в основе патогенеза лежат круговые движения волны возбуждения в миокарде.
ЭКГ-признаки (рис. 3):
• интервал R-Rменьше 20 мм (0,4 с);
• ширина желудочкового комплекса < 5 мм (0,1 с), форма его суправентрикулярная;
• иногда удается выявить измененный зубец Р перед каждым желудочковым комплексом, но этот признак не обязателен, т. к. зубец Р может сливаться с зубцом Т и выявляться только с помощью специальных методов (пищеводные отведения, чреспищеводная ЭКГ).
Примечание. ЧСС около 160 в мин, отрицательный (ретроградный) зубец Р, наслоившийся на сегмент ST.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
XII. Этиология и патогенез.
ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз).
Сердечная недостаточность.
Кардиомиопатии.
Приобретённые и врождённые пороки сердца.
Миокардиты.
Врождённые аномалии структуры (дополнительное атриовентрикулярное соединение) или функции (наследственные нарушения в ионных каналах) проводящей системы.
Гипоксия.
Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия).
Гормональные нарушения (гипотиреоидизм, гипертиреоидизм).
Курение табака.
Употребление алкоголя.
Употребление кофеина.
Приём некоторых лекарственных средств (антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, диуретки, симпатомиметики).
Патофизиология развития аритмий
Важность распознавания патофизиологических механизмов возникновения аритмии обусловлена различными подходами к лечению разных по механизму развития нарушений сердечного ритма.
Основные электрофизиологические механизмы развития нарушений сердечного ритма:
Нарушения механизмов формирования импульсов:
Нарушение автоматизма синусового узла.
Триггерная активность (ранние и поздние постдеполяризации).
Формирование патологического автоматизма в клетках проводящей системы и рабочего миокарда (эктопические очаги).
Нарушение проведения импульсов:
Феномен повторного входа возбуждения (reentry).
Затухающее (декрементное) проведение импульса в проводящей системе сердца.
Удлинение периода рефрактерности.
Уменьшение максимального диастолического потенциала покоя.
Комбинированный механизм нарушения образования и проведения импульсов.
XIII. План лечения и его обоснование
1. Варфарин
Характеристика: Антикоагулянт непрямого действия
Фармакологическое действие: Антикоагуляционное. Ингибирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X) в печени, снижает их концентрацию в плазме и замедляет процесс свертывания крови.
Показания: Профилактика тромбозов и тромбоэмболий. Кратковременно — при остром тромбозе вен и тромбоэмболии легких (в комбинации с гепарином), постоперационном тромбозе, остром инфаркте миокарда, хирургическом и тромболитическом лечении тромбозов, проведении кардиоверсии в случае трепетания предсердий. Длительно — при рецидивирующем тромбозе вен и тромбоэмболии легочной артерии, протезировании клапанов сердца и сосудов (возможно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой), ИБС, транзиторных приступах ишемии, вторичной профилактике сердечного приступа, хроническом мерцании предсердий, тромбозе периферических артерий.
Противопоказания: Острое кровотечение, выраженные нарушения функций печени и почек, тяжелая артериальная гипертензия, беременность.
Побочные действия: Кровоизлияния (>1%), редко — васкулит, диарея, повышение активности печеночных ферментов, экзема, некроз кожи, выпадение волос.
2. Атропин.
Фармакологическая группа вещества Атропин м-Холинолитики