Смекни!
smekni.com

Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения (стабильная) III степени. Гипертоническая болезнь: III стадии, 3 степени (стр. 2 из 9)

Опознавательная линия Правое легкое Левое легкое
Среднеключичная 5 см
Среднеаксиллярная 7 см 7 см
Лопаточная 4 см 4 см

Аускультация: При аускультации легких определяется везикулярное дыхание; в нижних отделах по среднеключичной линии и в 5–6 межреберьях справа от грудины, в 5–7 межреберьях по передней подмышечной линии и в 5–8 межреберьях по лопаточной линии с обеих сторон от грудины на симметричных участках выслушивается незвучные влажные, мелкопузырчатые и средне пузырчатые хрипы, крепитация, шум трения плевры не обнаруживаются. Бронхофония не изменена, проводится одинаково с обеих сторон.

Органы кровообращения

Осмотр: При осмотре области сердца деформаций, выпячиваний, втяжений не выявляется. Верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во втором межреберье справа и в 5 слева от грудины не определяются. Пульсации яремных вен, сонных артерий и эпигастралная пульсация не выявлены.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 2,5 см. кнаружи от l.medioclavicularissinistra, толчок разлитой, высокий, сильный. Симптом «кошачьего мурлыканья» (систолического и диастолического дрожания в области верхушки и основания сердца) отсутствует. Частота пульса 78 ударов в минуту, пульс ритмичный, умеренного напряжения, полный по характеру наполнения, равномерный.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см. кнаружи от l.medioclavicularissinistra.

Верхняя: нижний край III ребра по l. parasternalissinistra.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины

Левая: V межреберье на 1 см. кнутри от l. medioclavicularissinistra.

Верхняя: IVмежреберье по l. sternalissinistra.

Конфигурация сердца аортальная

Длинник сердца: 15,5 см.

Поперечник сердца: 14,5 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см.

Аускультация: 1 тон выслушивается в 5 межреберье, звучность 1 тона ослаблена.

2 тон выслушивается в области основания сердца, звучность второго тона ослаблена, определяется акцент 2 тона на легочной артерии. Количество тонов не изменено. ЧСС 78 ударов в минуту. Внутрисердечные и внесердечные сосудистые шумы не выявлены.

Сосудистые шумы: симптом «волчка», двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковерова, родничковый, плацентарный, над брюшной аортой и почечными сосудами – отрицательный.

АД (прав. Рука) 140\90.мм. рт. ст.

АД (лев. Рука) 145\95 мм. рт. ст.

Система пищеварения

Осмотр:

Живот: плоский, не увеличен в размере, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Вены передней брюшной стенки не изменены. Окружность живота на уровне пупка 82 см.

Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезненный, напряжения брюшных мышц. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований и грыж не обнаружено.

Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско При пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, плотная, безболезненная, диаметром 3 см. в виде цилиндра с гладкой поверхностью, подвижна, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра в правой подвздошной области, цилиндр расширяются книзу, диаметром 3–4 см., безболезненна, урчит при пальпации. Червеобразный отросток и подвздошная кишка не пальпируется. Восходящая, нисходящая кишка пальпируются над правой и левой подвздошными областями, в виде умеренно плотного цилиндра диаметром 3,5 см., безболезненны, не урчат при пальпации, подвижна. Желудок и поперечная ободочная кишка не пальпируется. При пальпации печени край ее плотный, бугристый, слегка болезненный, выходит на 2 см. ниже реберной края дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук тимпанический в около пупочной области, тупой в боковых областях живота.

Размеры печени по Курлову

По правой среднеключичной линии 13 см.
По передней среднеключичной линии 10 см.
По краю реберной дуги 8 см.

Симптомы Василенко, Ортнера отсутствуют

Размеры селезенки по Курулову

Поперечник см.
Длинник 8 см.

Перкуссия живота: звук тимпанический, симптом Менделя отрицательный, свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено.

При аускультации – шум трения брюшины, систолические шумы над аортой и другими артериями не определяются.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не выявлено. Наличия выпячивания над лобком не отмечается.

Пальпация: почки не пальпируются. Под лобковой области безболезненна.

Перкуссия: Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Перкуторный звук в надлобковой области тимпанический.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного на:

1. Периодические приступообразные боли за грудиной (1–2 раза в сутки), имеют сжимающий характер, средней интенсивности, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицерина 1–2 таб через 4–5 мин. Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области.

2. Одышку смешанного характера возникает на вдохе при обычной физической нагрузке, при ходьбе (подъем на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м.), проходит самостоятельно в покое.

3. Жалобы на периодические головные боли ноющего характера, большой интенсивности, с локализацией в лобной и затылочной областях, которые возникают при психо-эмоциональном напряжении, физической нагрузке, длятся 15–20 минут, облегчаются приемом гипотензивных средств (энап, гипотиазид, нитросорбид, престариум, арифон, кардиомагнил).; на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, шаткость походки, возникающие при психо-эмоциональном напряжении, физической нагрузке.

Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.

На основании жалоб и объективного обследования можно выделить следующие синдромы:

¨ Синдром стенокардии

Жалобы на приступообразные боли сжимающего характера за грудиной, средней интенсивности, которые появляются при психоэмоциональном напряжении, после физической нагрузки (при подъёме на 1 этаж,ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м), длятся 15 минут, купируются нитроглицерином в течение 4–5 минут; на одышку смешанного характера, которая возникает при обычной физической нагрузке, при ходьбе на расстояние 100–150 метров (по словам больного), облегчается покоем.

¨ Синдром артериальной гипертензии

Жалобы на периодические головные боли ноющего характера, большой интенсивности, с локализацией в лобной и затылочной областях, которые возникают при психо-эмоциональном напряжении, физической нагрузке, длятся 15–20 минут, облегчаются приемом гипотензивных средств (энап); на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, шаткость походки, возникающие при психо-эмоциональном напряжении, физической нагрузке. Объективно: в анамнезе зарегистрировано подъем АД до 180/100 мм. рт. ст.

АД = 145\95 мм рт ст

¨ Синдром гипертрофии левого желудочка

Объективно: смещение верхушечного толчка влево (на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии), смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи (5 м/р на 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии), при аускультации глухой, ослабленный I тон на верхушке.

¨ Синдром недостаточности кровообращения

Так как изменения со стороны сердца Объективно: жалобы на одышку смешанного характера, которая возникает при обычной физической нагрузке, при ходьбе на расстояние 100–150 метров, облегчается покоем; при аускультации сердца глухой, ослабленный I тон на верхушке; при аускультации легких (в 5 м\р по среднеаксиллярной линии, нижнем углу межлопаточного пространства, под лопатками с обеих сторон) выслушиваются незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы-то это недостаточность сердечная.

Из анамнеза morbi выявлено, что заболевание дебютировало в взрослом возрасте, имело прогрессирующее течение (нарастали симптомы сердечной недостаточности, появилась одышка, боли за грудиной, уровень АД постепенно повышался, снижалась толерантность к физической нагрузке), для лечения были использованы гипотензивные препараты (энап, гипотиазид, нитросорбид, престариум, арифон, кардиомагнил).

Из анамнеза vitаe выявлены следующие факторы риска развития ГБ: наследственная предрасположенность, мужской пол, пожилой возраст, психоэмоциональное напряжение.

На основании выделенных синдромов (синдром артериальной гипертензии, синдром гипертрофического поражения миокарда, синдром недостаточности кровообращения), данных о начале заболевания на фоне стрессовой ситуации, наличии наследственной предрасположенности к заболеванию, а также отсутствия по данным анамнеза и объективного обследования указания на заболевание, которое может привести к вторичной гипертензии, можно думать, что у больного первичная гипертензия.

Стадия ГБ III -, т. к. имеется ассоциированное заболевание – ИБС: стенокардия напряжения, 3 фк.; ХСНIIА, 3 фк.

Повышение АД до 180/100 мм рт. ст. указывает на 3 степень ГБ (по уровню повышения АД)

Группа риска – очень высокий, т. к. имеются ассоциированные заболевания (ИБС: стенокардия напряжения, 3 фк.; ХСНIIА, 3 фк), выявлены факторы риска развития гипертонической болезни (наследственная предрасположенность, мужской пол, пожилой возраст, психо-эмоциональное напряжение, курение) и имеется поражение органа-мишени – сердце (смещение верхушечного толчка влево, смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи, глухой, ослабленный I тон на верхушке при аускультации).