Министерство здравоохранения РФ
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов
Клинический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
ИБС: стенокардия напряжения (стабильная) III Ф.К.,
Гипертоническая болезнь: IIIстадии, 3 степени., ПИМ (1998 г.) степень риска 4.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ХСН II А. 3 ф.к.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Язвенная болезнь ДПК, ремиссия
Жалобы
Основные:
1. Периодические приступообразные боли за грудиной (1–2 раза в сутки), имеют сжимающий характер, иррадиирующую в левое плечо и в левую лопаточную область, возникает при нервно-психической и физической нагрузках (волнение, подъём на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м.), длится около 15 мин. приступ купируется сублингвальным приемом нитроглицерина 1–2 таб через 4–5 мин. Во время приступа появляется тяжесть в голове, в затылочной ее области.
2. Одышка возникает на вдохе при физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьбе по ровной местности в умеренном темпе на расстояние 100–150 м.), проходит самостоятельно в покое.
3. Жалобы на периодические головные боли ноющего характера, большой интенсивности, с локализацией в лобной и затылочной областях, которые возникают при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, длятся 15–20 минут, облегчаются приемом гипотензивных средств (энап, гипотиазид, престариум, арифон).; на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, шаткость походки, возникающие при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке.
4. Ухудшение зрения в последние 1,5 года.
Дополнительные:
1. Частая изжога.
2. В течение 2 лет мучается запорами по 3–4 дня (купирует приёмом препарата «СЕННА»)
3. Слабость, недомогание.
4. Частое мочеиспускание.
Больным считает себя с 1978 года, когда после физической нагрузки начали появляться одышка, интенсивные боли в области сердца сжимающего характера, не зависящие от фазы дыхания, за помощью к врачу не обращался, лечился самостоятельно приступы купировал сублингвальным приёмом нитроглицерина 1–2 таб. С1996 года постоянно принимает нитроглицерин. В 1997 году за помощью не обращался. В 1998 году боли усилились, приступы участились, обратился за помощью к врачу, на приеме у врача было зарегистрировано повышение АД до 180/100 и признаки перенесённого инфаркта миокарда на ЭКГ. После обследования был поставлен диагноз «ИБС: стенокардия напряжения, ПИМ, Гипертоническая болезнь». Было назначено лечение (за давностью лет названия препаратов не помнит). После приёма препаратов приступы стали реже, боли стали менее интенсивными. В 1999–2000 гг. продолжал приём препаратов (но не регулярно), за помощью в больницы не обращался, состояние расценивал как удовлетворительное.
В 2001 году резко ухудшилось состояние (интенсивные боли за грудиной, одышка, головокружения, боли в затылочной области) был госпитализирован с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия, Гипертоническая болезнь ухудшение. 2002–2007 принимал назначенные препараты (названия не помнит в связи с ухудшением памяти), периодически наблюдался у врачей.
В настоящее время поступил в плановом порядке для уточнения диагноза и подбора терапии.
Обще биографические сведения. Больной родился в селе ______________.Алтайского края в 1923 г. В 1942 г. ушел на военную службу, служил в разных городах, часто менял место жительства. С1969г/ живет в г ______________.
Социальный анамнез. Родился в крестьянской семье, семейная обстановка была благополучной. Был 2 ребенком в семье. Достаток семьи средний, условия питания хорошие. Детство: в детстве был здоровым ребенком, частыми простудными, воспалительными заболеваниями не страдал. Рос и развивался соответственно возрасту, в учебе и физическом развитии не отставал от сверстников.
Профессиональный анамнез. В 1942 году ушел на военную службу. После армии работал в летном училище, где, по словам больного, перенес значительные физические и эмоциональные нагрузки. В 1980 г. уволился с военной службы, после чего трудовой деятельностью не занимался.
Бытовой анамнез. Во время военной службы жилищные условия не всегда были удовлетворительными. Сейчас санитарно-гигиенические условия жизни хорошие, питание регулярное 3 разовое, калорийное.
Страховой анамнез. Пенсионер. Не работает с 1980 г. Нетрудоспособен с 1980 года.
Перенесенные заболевания. Ранений, контузий не было. Перенес апендоэктомию.
Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, психические травмы отрицает.
Эпидемиологический анамнез. В контакт с инфекционными больными не вступал.
Аллергический анамнез. Аллергических реакции на лекарственные препарата, пищевые продукты, химические вещества, бытовые и природные аллергены не наблюдалось.
Хронической интоксикации. Курил 23 года (с 1957–1980 гг.), выкуривал по ½ пачки в день, в 1980 г. бросил курить. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не принимает.
Наследственность. Схема родословной.
Общее состояние больного
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, походка тяжелая, осанка слегка сгорбленная. Рост 170 см, масса тела86 к.г. Температура тела нормальная.
Кожные покровы и слизистые
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, участков пигментации и гипопигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует. Кожные покровы обычной влажности.
Ногти
Правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка
Выражена умерено (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 1 см).
Наиболее выражена на животе. Отеков нет.
Периферические лимфоузлы
Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Подкожные вены
Не изменены.
Голова
Правильной формы, средних размеров, положение головы прямое. На теменной области головы имеется рубец 6 см. в длину, 8 см. в ширину в виде галочки. При пальпации твердой консистенции, безболезненный. Симптом Мюссе отрицательный.
Шея
Не искривлена, щитовидная железа не пальпируется.
Лицо
Выражение лица живое, глазные щели сужены, веки и глазные яблоки не изменены, конъюнктивы бледная, склеры желтые. Зрачки круглой формы, реакция на свет сохранена. Симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Нос прямой, изъязвлений кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Симметричность углов рта, открывание рта полное, трещин, сухости, «симптома кисета» нет. Запах изо рта кислый, афт нет, пигментаций и кровоизлияний нет, слизистая бледно-розовая умерено увлажнена. Дёсны бледные, кровоизлияний, кровоточивости нет, кайма ярко-красная. Зубы средних размеров не шатаются. Язык высовывает в полном объеме, дрожания нет, не изменен в цвете и в размерах, обложен беловатым налётом в центре, умерено увлажнен, сосочки умерено выражены, миндалины правильной формы, гнойных пробок и язв нет, дрожания нет. Миндалины правильные, не выступают из-за душек, окраска бледно-розовая, налеты, гнойные пробки, язвочки отсутствуют.
Опорно-двигательный аппарат
Осмотр: конфигурация суставов не изменена, кожные покровы в области суставов телесного цвета, выраженность мышечной системы умеренная, деформации суставов и искривления костей не наблюдается. Окружность коленных суставов – 44 см, голеностопных – 34 см, локтевых – 32 см, лучезапястных – 22 см.
Поверхностная пальпация: температура кожи над суставами не изменена, объём активных и пассивных движений снижен в левом тазобедренном суставе. Суставные шумы (хруст и щелчки) прослушиваются над левым тазобедренным суставом. Симптомы: подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «Фабере» – отрицательны.
Глубокая пальпация: выпот в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки не наблюдается, «суставные мыши» прослушиваются над. левым тазобедренным суставом. Болезненности при бимануальной двупальцевой пальпации над левым тазобедренным суставом. Статическая и динамическая сила мышц а также тонус мышц сохранены не изменены.
Перкуссия: при поколачивании костей болезненность не выявлена.
Органы дыхания
При осмотре: форма грудной клетки, нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково, межреберные промежутки не изменены, ключицы симметричные. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания брюшной. Носовое дыхание свободное. Экскурсия грудной клетки 3–4 см.
При пальпации: грудная клетка резистентна, безболезненна, голосовое дрожание не изменено проводится одинаково с обеих сторон, ощущения трения плевры нет.
Сравнительная перкуссия: перкуторно над легкими отмечается ясный легочной звук в 9-ти парных точках, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия
| Верхние границы | Правое (см.). | Левое (см.). |
| Высота стояния верхушек | 3,5 | 3,5 |
| Ширина полей Кренига | 5,5 | 5,5 |
Топография нижних границ легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| L.parasternalis | Vм/р | – |
| L.medioclavicularis | VIм/р | – |
| L.axillaris anter | VII м/р | VII м/р |
| L.axillaris med | VIII м/р | VIII м/р |
| L.axillaris poster | IX м/р | IX м/р |
| L.scapularis | X м/р | X м/р |
| L. paravertebralis | Остистый отросток XI | |
Подвижность легочного края