Ангиография не только позволяет дифференцировать эмболизацию, тромбоз артерий и неокклюзивный мезентериальный инфаркт, но и дает возможность избирательно катетеризировать верхнюю брыжеечную артерию для инфузии сосудорасширяющих препаратов, что считается основным способом лечения неокклюзивного мезентериального инфаркта.
После установления ангиографического диагноза больного переводят в операционную. До этого момента наиболее важным мероприятием является поддержание гомеостаза. Следует восполнить массивные потери плазмы и крови в инфарцированной кишечной стенке. Внутривенно вводятся антибиотики. При ослаблении функции сердца следует принять необходимые меры по ее поддержанию, поскольку это служит наиболее важной причиной неокклюзивного мезентериального инфаркта.
Реанимационные мероприятия начинают сразу же после установления диагноза; они являются столь же важной частью лечения, как ангиография и операция.
План действия в операционной зависит от причины заболевания, установленной при артериографии. Если речь идет об эмболе в верхней брыжеечной артерии, то операцией выбора является эмболэктомия. После этого оценивают жизнеспособность кишечника и явно гангренозный участок кишки резецируют. Если причиной заболевания служит тромбоз артерии, то операцией выбора является наложение сосудистого анастомоза между аортой или подвздошной артерией и дистальной по отношению к тромбу частью верхней брыжеечной артерии. При неокклюзивном мезентериальном инфаркте во время резекции явно гангренозного участка кишки через катетер, помешенный в верхнюю брыжеечную артерию, постоянно вводят сосудорасширяющие препараты.
При операции, как правило, находят участок кишечника, жизнеспособность которого внушает сомнение. Известно, что при восстановлении достаточного минутного объема и водного баланса жизнеспособность многих таких участков также восстанавливается. Следовательно, если в ходе операции возникают сомнения, рекомендуется оставить эти участки интактными с тем, чтобы вернуться к ним спустя 6-12 часов во время так называемой операции второго взгляда.
В течение этого времени необходимо интенсивно продолжать реанимационные мероприятия и вводить антибиотики. Значение антикоагуляционной терапии на данном этапе недостаточно выяснено. После 12 часов реанимационных мероприятий следует вновь обнажить все подозрительные участки кишечника и резецировать явно нежизнеспособные из них.
Одним из последствий мезентериального инфаркта часто является потеря кишечника на столь значительном его протяжении, что во многих случаях от него практически ничего не остается — ситуация, несовместимая с жизнью. Поскольку подобные мезентериальные инфаркты часто приводят к поражению столь значительной части кишечника, при операции очень важно максимально возможное его сохранение с учетом каждого сантиметра.
В заключение необходимо сказать, что снизить смертность вследствие острой мезентериальной ишемии можно лишь при высокой настороженности, ранней диагностике, проведении ангиографии и хирургической операции.
Хроническая мезентериальная ишемия
Это очень редкое заболевание, и врачу неотложной помощи нечасто приходится с ним сталкиваться. Хроническая мезентериальная ишемия у женшин встречается чаще, чем у мужчин (что нехарактерно для атеросклеротического заболевания). Она обусловлена хроническим и резко выраженным снижением кровоснабжения кишечника. Обычно у таких больных по мере сужения артерий, которое, в конце концов, приводит к их полной окклюзии, прогрессивно развивается коллатеральная циркуляция. На определенном этапе такое неполноценное кровоснабжение перестает удовлетворять возрастающую в процессе переваривания пищи потребность кишечника в кровотоке, вследствие чего развивается клинический синдром.
Больные с этим синдромом обычно крайне худы. После еды у них возникают боли, которые они легко связывают с приемом пищи и с ее количеством. Из-за этого у многих из них появляется привычка "клевать" пищу, т. е. помногу раз в день потреблять очень небольшое ее количество во избежание резкого увеличения потребности кишечника в кровотоке. Частой жалобой является также расстройство кишечника — поносы или запор. Важным аускультативным признаком является шум в животе, но это очень сомнительно, поскольку на самом деле окклюзированные артерии не вызывают шума и во многих случаях он может определяться поражением других ветвей аорты, а вовсе не тех, которые снабжают кишечник.
Заболевание встречается редко, и диагноз ставится путем исключения распространенных причин перемежающихся болей в животе. Заболевание окончательно диагностируется при артериографии, когда в боковой проекции видно поражение трех брыжеечных артерий. Исходя из того, что анастомозы между тремя мезентериальными сосудами функционируют постоянно и эффективно, диагноз принято считать оправданным лишь в случае окклюзии, по крайней мере, двух из этих сосудов.
После подтверждения диагноза симптомы заболевания обычно снимаются оперативным лечением. Операция заключается либо в наложении сосудистого шунта между аортой и участком пораженного сосуда ниже места его окклюзии, либо в трансаортальной эндартерэктомии пораженных сосудов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
2. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.
3. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.