Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Доклад
на тему:
«Ишемия мезентериальных сосудов»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введение
1. Анатомические и патофизиологические основы
· Кровоснабжение кишечника
· Реакция кишечника на ишемию
· Виды острой мезентериальной ишемии
2. Диагностика и лечение
· Синдром острой мезентериальной ишемии
· Хроническая мезентериальная ишемия
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Ишемия мезентериальных сосудов — редкое состояние. Как и любой сосудистый синдром, она может проявляться остро (внезапное прекращение перфузии кишечника) или имеет хроническое течение с симптоматикой, характерной для несоответствия величины кровотока потребностям организма (мезентериальная стенокардия).
1. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
Кровоснабжение кишечника
Кишечник кровоснабжается по трем артериям — чревной, верхней и нижней брыжеечным. Все они являются передними ветвями аорты и поэтому в определенной степени поражаются при атеросклерозе аорты, чаще всего в месте своего ответвления. Недалеко от места их отхождения три основных ствола анастомозируют друг с другом. Панкреатодуоденальная аркада соединяет печеночную артерию (ветвь чревной артерии) с верхней брыжеечной артерией. Извилистая артерия связывает поперечную ободочную артерию (ветвь верхней брыжеечной артерии) с левой кишечной артерией (ветвь нижней брыжеечной артерии). При окклюзии одного из главных стволов в месте его отхождения от аорты эти анастомозы расширяются, чего, как правило, вполне хватает для эффективного кровоснабжения соседних участков кишечника. У небольшого числа пациентов такие межсосудистые анастомозы либо слишком малы, либо вовсе отсутствуют, поэтому эти индивидуумы более предрасположены к ишемическим осложнениям вследствие разрыва или окклюзии одного из главных артериальных стволов. Однако такие анатомические дефекты встречаются редко.
Помимо этой взаимосвязи, артерии, снабжающие кишечник, имеют (в меньшей степени) периферические контакты с другими сосудами: мелкие ветви чревной артерии соединяются с пищеводными сосудами, а ветви нижней брыжеечной артерии — с подчревной артерией, снабжающей кровью прямую кишку.
Из трех указанных артерий наибольшее значение имеют чревная и верхняя брыжеечная. Окклюзию нижней брыжеечной артерии часто находят у больных аневризмой брюшной аорты, поскольку эта артерия отходит от аневриэматического мешка. Когда этот мешок наполняется тромбами, нижняя брыжеечная артерия часто окклюзируется, хотя ее территория — левая часть толстой кишки - обычно хорошо кровоснабжается за счет извилистой артерии, отходящей от поперечно-ободочной артерии (ветвь верхней брыжеечной артерии).
Реакция кишечника на ишемию
С патофизиологической точки зрения любой сегмент кишечника можно считать состоящим из двух слоев — внутреннего и наружного. Внутренний слой — слизистая оболочка — имеет высокие метаболические потребности в результате постоянного слущивания и новообразования эпителия. Более толстый наружный слой, состоящий из мышечной и серозной оболочки, обладает гораздо более низкой метаболической активностью, обусловливая сократительную способность и целостность кишечной стенки. При ишемии кишечной петли слизистая оболочка поражается и гибнет за очень короткий промежуток времени. По мере ее слущивания обнажается изобилующий капиллярами подслизистый слой, который соприкасается с содержимым кишечника и начинает кровоточить. Это приводит к образованию язв или больших обнаженных участков с той или иной степенью кровоизлияний в стенку кишки.
Располагающееся снаружи слизистого слоя мышечно-серозное покрытие также подвергается воздействию ишемии. Его начальной реакцией на это является спазм. В результате возникают рвота и (чаще) диарея. Если ишемия сохраняется после этих первоначальных событий, гиперактивность сменяется постепенной потерей мышечного тонуса и кишечник оказывается парализованным и расширенным.
Вплоть до этого момента целостность кишечной стенки не утрачивается и (по крайней мере, на начальных стадиях) повреждение обратимо при условии восстановления кровоснабжения. В отсутствие необратимых повреждений мышечного слоя слизистая оболочка способна восстановить свою целостность за 2—3 недели. В течение этого срока кишечник, естественно, не должен функционировать.
Напротив, если ишемия сохраняется, то воздействие на мышечно-серозный слой дополняется еще двумя факторами: проникновением в стенку кишки бактерий из содержимого кишечника и частичным перевариванием омертвевшего участка кишечными ферментами. В конце концов, это приводит к перфорации кишечной стенки и развитию бактериального и токсического перитонита.
Виды острой мезентериальной ишемии
Острая мезентериальная ишемия может быть следствием окклюзии крупных артерий и вен, питающих и дренирующих кишечник, или результатом тромбоза дистальных сосудов. В последнем случае говорят о неокклюзивном мезентериальном инфаркте. Окклюзия артерий кишечника может обусловливаться эмболизацией или тромбозом уже поврежденного сосуда. Здесь рассматриваются четыре причинных фактора острой мезентериальной ишемии: эмболизация артерий; тромбоз артерий; тромбоз брыжеечных вен; неокклюзивный мезентериальный инфаркт. Чаще всего встречается эмболия сосудов, питающих кишечник (в основном верхней мезентериальной артерии), затем следует тромбоз кишечных артерий и неокклюзивный мезентериальный инфаркт, которые встречаются с равной частотой. Тромбоз брыжеечных вен раньше диагностировался достаточно часто, но в настоящее время он наблюдается редко. Поскольку в большинстве случаев этот диагноз ставится посмертно, венозный тромбоз является, вероятно, конечной стадией мезентериального инфаркта.
При неокклюзивном мезентериальном инфаркте тромбируются дистальные мелкие сосуды брыжеечного ложа. Эта связано с состояниями низкого сердечного выброса, дегидратации, шока и дигиталисной интоксикации. Первые три состояния обусловливают значительное замедление мезентериального кровотока. Наперстянка же, как было показано, оказывает непосредственное действие на сосуды брыжейки, вызывая их сужение. Этот вид мезентериальной ишемии следует заподозрить у больных со сниженным минутным объемом, тяжелой гипотензией или шоком, у которых возникают боли в животе.
2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Синдром острой мезентериальной ишемии
Острая мезентериальная ишемия — заболевание, наблюдаемое чаще всего у пожилых лиц. Эмболизация артерий, конечно же, может встречаться и у более молодых людей с мерцательной аритмией или протезом (или поражением) аортального клапана.
Острая ишемия кишечника всех четырех типов имеет аналогичное течение. Клиническая симптоматика развивается остро, но она малоспецифична, в силу чего заболевание диагностируется в слишком небольшом числе случаев или слишком поздно; смертность достигает 50—70 %.
Когда заболевание диагностируется на ранних стадиях, оперативное хирургическое вмешательство может резко изменить состояние больного. Ввиду отсутствия специфических признаков лучшей гарантией ранней диагностики служит настороженность в отношении возможности данного заболевания. Об этом следует помнить во всех случаях появления острых болей в животе у пожилых лиц с признаками атеросклероза артерий сердца или конечностей.
Первым проявлением острой ишемии кишечника служит боль. Она присутствует всегда, хотя это порой нелегко выяснить у больного, находящегося в крайне тяжелом состоянии. Боль обычно бывает разлитой, и ее характер не меняется, что отличает ее от чередований спазма и облегчения, характерных для непроходимости кишечника. Начало болей часто сопровождается диареей и лейкоцитозом. Впоследствии происходит парализация мышечного слоя кишечника и развивается непроходимость с ослаблением или исчезновением кишечных шумов и вздутием живота. Еще позднее происходит перфорация кишечника со всеми классическими признаками цветущего перитонита: массивной потерей жидкости через инфарцированный участок, гипотензией, метаболическим ацидозом и, в конце концов, шоком и гибелью больного.
Опять-таки ввиду неспецифичности клинических признаков и симптомов настороженность в отношении этого состояния оказывает наилучшую помощь в его ранней диагностике. Рентгенологическое исследование брюшной полости обнаруживает неспецифическое расширение кишечных петель. Вид матового стекла при отсутствии кишечных газов был заявлен как характерный признак, но в действительности он встречается нечасто. Поздние признаки, такие как "отпечатки большого пальца", которые могут определяться на обычном рентгеновском снимке или при введении бария как следствие кровоизлияния в подслизистый слой, обнаруживаются редко, но они особенно полезны при диагностике ишемии левой половины толстой кишки.
Наибольшую диагностическую ценность при стойком подозрении на мезентериальную ишемию имеет артериография. Вначале исследуют кровоток в аорте, а затем избирательно инъецируют чревную, а также верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии. Артериография подтверждает диагноз и зачастую позволяет установить причину ишемии. Эмболия верхней брыжеечной артерии дает характерную артериографическую картину. При неокклюзивном мезентериальном инфаркте основные артерии остаются проходимыми, но наблюдается спазм их ветвей с плохим или очень замедленным наполнением контрастным веществом тонких сосудов, пронизывающих стенку кишечника.