В країнах, що розвиваються відбір осіб проводять серед осіб шляхом опиту про наявність кашлю, харкотиння, яке потім збирають і досліджують в лабораторних умовах, що на даний час є актуальним і в Україні. Флюорографія є дуже добрим методом діагностики, але на даний час, при відсутності плівок, реактивів і т.д. все стає проблематичним.
Завдання є в тому, щоб організувати правильний відбір хворих з захворюваннями легень. Обов‘язкова флюорографія для дорослих і туберкуліндіагностика в дітей та підлітків.
Етапи діагностичного процесу
1.Застосування методів дослідження хворому і накопичення інформації.
2.Аналіз отриманої інформації з точки зору достовірності, інформативності і специфічності.
3.Побудова діагностичного симптомокомплексу на основі зібраних ознак.
4.Формулювання попереднього діагнозу хвороби або ряду хвороб.
5.Проведення диференціальної діагностики.
6.Формулювання клінічного діагнозу (в розгорнутій формі).
7.Перевірка правильності встановлення захворювання в процесі спостереження за хворим і його лікуванням.
Ми стоїмо перед проблемою, коли кожний лікар-клініцист з великої кількості методів, які пропонують легеневим хворим, повинен вибрати ті, що потрібні даному хворому. Всі методи дослідження, які застосовують в легеневих хворих розділяють на три групи. 1-ша – методи обов‘язкові. Не використовувати метод з комплексу обов‘язкових можна лише в випадку, якщо він має протипокази. В першу чергу в цей комплекс входить, звичайно, клінічне обстеження хворого: вивчення анамнезу і скарг, стетоакустичної картини, які повинні проводитись ціленаправленно. Завдання при цьому виявлення не лише яскравих, але і маловиражених симптомів захворювання легень.
При вивченні анамнезу треба поставити ряд обов‘язкових запитань кожному хворому з легеневою патологією: про наявність чи відсутність туберкульозу в сім‘ї, про професію – наявність професійної шкідливості, особливо зв‘язаної з запиленням, роботою з агресивними речовинами і т. п., серію питань про перенесені хвороби легень, і якщо вони були, то методи їх лікування та як закінчилась хвороба.
При вивченні скарг – це питання, які фіксують увагу хворих на так званих легеневих симптомах або «грудних» скаргах. На кінець, стетоакустична картина. Треба шукати легеневу патологію і, якщо перед клінічним обстеженням отримано дані про наявність змін на флюорографії, відповідно повинні бути ці ділянки легень уважно вивчені – застосовують не просто порівняльну, а ціленаправлену перкусію та аускультацію. При вивченні цих зон хворий повинен дихати глибоко, треба росити хворого покашляти в кінці видиху і слухати, чи немає хрипів після покашлювання. Інакше кажучи ціленаправленно ведеться пошук мікросимптомів. Іноді ця мікросимтоматика дозволяє дуже точно поставити діагноз. Цілком зрозуміло, що в даний час діагноз не може бути сформульований без проведеного рентгенологічного дослідження. І третій обов‘язковий метод – це дослідження харкотиння на наявність мікробактерій туберкульозу. При відсутності харкотиння можна досліджувати промивні води бронхів. Можна застосовувати і дослідження промивних вод шлунку. Результати дослідження харкотиння залежать і від характеру легеневих змін. Серед хворих, в яких на рентгенограмі чітко визначається каверна, мікроскопія харкотиння виявляє позитивний результат в 98,9% випадків. Хоча треба відверто сказати, що мікроскопія, яка проводиться в лікарняних закладах загальної мережі, виявляє мікобактерії в 2–3% випадків. Шляхом мікроскопії туберкульозу виявляють в 62% хворих при дослідження ранкової порції харкотиння в 73% – добової. Добову порцію харкотиння збирають, якщо харкотиння мало. Наступний метод, який входить в обов‘язкові дослідження – це туберкулінова проба, яка в даний час проводиться в вигляді внутрішньошкірного тесту із введенням 2 Т.О. стандартного туберкуліну РРД. Окрім цього в обов‘язкові дослідження входить і клінічний аналіз крові та сечі.
Додаткові методи дослідження – це повторні обстеження харкотиння, промивних вод, томографія, білково-гематуберкулінові проби, імунні дослідження, протеінограма, С-реактивний білок, поглиблена туберкулідіагностика.
Діагноз активного туберкульозу звичайно не складає якихось затруднень, його вдається встановити клініко-рентгенологічними методами. При активному туберкульозі звичайно бувають позитивними і показники імунологічних тестів. Неактивний туберкульоз з імунологічних позицій – це туберкульоз при якому показники специфічних тестів в більшості випадків бувають від‘ємні, або слабопозитивні. Важливе завдання і виявлення скритої активності. Рекомендовано при всіх випадках підозри на наявність мінімальної активності призначати пробну терапію на протязі не менше 2–3 місяців.
Диференціальна діагностика різних захворювань легень часто буває дуже затрудненою. В першу чергу проводять дифдіагностику з гострими пневмоніями, особливо при локалізації їх в верхніх частках легень і туберкульозному ураженні нижніх часток. Треба пам‘ятати, що гострий початок захворювання частіше вдвоє зустрічається при пневмонії. Цьому відповідають симптоми інтоксикації, швидкий розвиток задишки, кашлю з харкотинням, болі в грудній клітці. Для інфільтративного туберкульозу біль показовий поступовий або безсимптомний початок, відсутність ефекту від звичайної а/б терапії. Лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво і підвищення ШОЕ властиві скоріше пневмонії, лімфоцитоз – туберкульозу. Важливе значення мають результати проби Манту, але вони не завжди допомагають розпізнаванню патологічного процесу. Саме важливе значення має виявлення мікобактерій туберкульозу. Буває, що туберкульозний лобіт з гострим початком помилково розцінюють, як часткову крупозну пневмонію. Диференційне значення має анамнез, терміни зворотного розвитку інфільтрату при лікуванні. Іноді за крупозною пневмонією помилково приймають іншу форму туберкульозу – казеозну пневмонію. Вона може починатись гостро, з лихоманкою, вкороченням пертукорного звуку, бронхіальним диханням, іржавим харкотинням, відповідною рентгенологічною картиною. І навіть пізніше, коли харкотиння стає зеленим, гнійним, але вислуховуються особливо звучні хрипи, з‘являється гектична лихоманка, нічні поти, ознаки розпаду легені, висіваються мікробактерії туберкульозу – це ознаки казиозної пневмонії.
При диференційній діагностиці треба враховувати вірогідні фактори туберкульозу. Це часті і важко ліковані простудні захворювання, цукровий діабет, алкоголізм, куріння, силікоз, лікування глюкокортикоїдами. В другу групу факторів відносять контакт з хворим на туберкульоз, позитивна туберкулінова проба, відсутність ефекту від неспецифічної а/б терапії, визначення мікобактерій туберкульозі і інші.
Рентгенологічні ознаки різниці туберкульозного інфільтрату та пневмонії систематизовані Бороховим
| Ознаки | Туберкульозний інфільтрат | Гостра пневмонія |
| Локалізація | Верхня частка | Нижня частка |
| Форма | Округла | Неправильна |
| Контури | Чіткі | Розмиті |
| Інтенсивність тіні | Виражена | Слаба |
| Вогнища обсіменіння | Характерні (м‘які свіжі тіні) | Відсутні |
| Загальний фон легеневого рисунку | Не змінений | Посилений |
| Доріжка до кореня | Характерна | Відсутня чи слабо виражена |
| Збільшення кореня легень | Відсутнє | Характерно, часто з обох боків |
| Динаміка розсмоктування | 6–9 міс. і більше або розпад легеневої тканини | 1–3 тижні |
Якщо є н-/часткова локалізація туберкульозу, то рентгенологічно виявляють вогнищеві структури затемнення з звапненнями і вогнищами дисемінації довкола основного патологічного фокуса. Як пише Р. Хеггілін (1965 р.) легеневий процес треба рахувати туберкульозним до того часу, поки не буде зовсім точно вияснено наявність його до іншої групи захворювань.
Іноді доводиться проводити диференціальну діагностику з периферійним раком легень. Про периферійний рак легень думають, коли є: 1) кровохаркання, 2) збільшення ШОЕ з тенденцією до наростання, 3) виявлення атипових клітин в харкотинні. Велика кількість харкотиння з запахом, гострий початок нехарактерні для туберкульозу. Особливо складно проводити діагностику з туберкуломою. Патологічна тінь менша 2 см. в діаметрі, з порожниною розпаду свідчать, як правило, за туберкулому. Для туберкуломи характерне певне розташування розпаду – в центрі, з медіального чи нижнього полюсу тіні, туберкульозний фон, не зовсім чіткі зовнішні контури без типової для периферійного раку бугристості та променистості. Дуже рідко туберкуломи досягають розміру більше 4–5 см в діаметрі якщо є парна доріжка дренуючого бронху і пошаровість, то це є туберкулома незалежно від розмірів.
Іноді приходиться розрізняти периферійний рак з розпадом від силікотуберкуломи з розпадом. Відповідно треба взяти до уваги професійний анамнез і велику кількість вузлових тіней в обох легенях, але треба пам‘ятати, що раковий вузол може виникнути як на туберкульозному, так і на силікотуберкульозному фоні. Тому діагноз туберкуломи і перифірійного раку легень краще підтвердити або біопсією, або мікобактеріями в харкотинні.
Туберкулома – це округлий або овальний туберкульозний фокус не менше 1 см в діаметрі. Звичайно це осумкована ділянка казеозу. При стертій клінічній формі гострої пневмонії чи еозинофільного інфільтрату округлої форми необхідно виключити в першу чергу туберкулому або туберкульозний інфільтрат в осіб 30–40 років і перефирійний рак в осіб старших вікових груп. Округла форма пневмонії частіше зустрічається в молодому віці і патологічна тінь при пневмонії швидко регресує, або, коли є абсцедування з‘являється типова симптоматика.