Рідко приходиться диференціювати туберкулому від ехінококової кісті, стінки якої дуже тонкі, в рідині плаває хітинова оболонка. Не характерні для туберкуломи просвітлення біля верхнього полюсу, викликане появою повітря в перікістозній оболонці, відсутній і симптом подвійної арки, обумовлений значним відшаруванням хітинової оболонки від фіброзної з наявністю повітря по обидва боки. При діагностуванні непрорваного ехінококу розміром більше 5–6 см в діаметрі за туберкулому не думають, так як при таких розмірах туберкулома завжди має розпад. Якщо ехінококова кіста не велика то треба шукати звапнення по контуру.
Якщо проводиться диференціальна діагностика з неспецифічними деструктивними процесами в легенях, то окрім характерної вираженої картини, рентгенологічно кулясті утвори діаметром не більше 1–3 см виключають неспецифічне походження. Неспецифічні деструктивні процеси, як правило, більші, окрім того неправильної форми. На фоні подібного фокуса запалення можна бачити порожнину з рівнем, або без нього, чи декілька дрібних порожнин. Контури цих фокусів розмиті, легенева тканина навколо них різко змінена. Округла форма хронічного неспецифічного запалення зберігається лише в одній проекції, в другій проекції фокус, як правило, губить округлу форму. Туберкулома в двох перпендикулярних проекціях має одну і ту ж форму. Неспецифічні запальні процеси, як правило, більш динамічні утвори, аніж туберкулома і можуть помітно збільшуватись чи зменшуватись на протязі короткого часу. Це ж відноситься і до тих відсівів, які доста швидко розпадаються, або розсмоктуються.
При важкій діагностиці застосовують бронхографію, при якій вдається не лише контрастувати порожнину розпаду, яка дренується декількома бронхами, але і встановити різку деформацію бронхів довкола фокуса ураження. Окрім цього, треба сказати, що лобарний і білобарний інфільтративний туберкульоз легень з прогресуючим перебігом, в основі якого лежить інфільтративно-казеозна пневмонія і казеозна пневмонія має подібну клінічну і рентгенологічну картину з фокусами нагноєння. Гострий початок хвороби з високою температурою, сильний кашель, велика кількість харкотиння слизово-гнійного характеру (іноді з запахом), кровохаркання, лейкоцитоз, висока ШОЕ. Швидкий розвиток казеозу, відмирання ураженої тканини приводить до виникнення величезних порожнин розпаду з секвестрацією і рівнем рідини. До того затемнення, яке займає одну чи дві частки, може бути округлої форми, що нагадує, рентгенологічно, картину гігантського абсцесу легені, але для туберкульозного процесу характерні бронхогенні та лімфогення відсіви в тій же чи протилежній легені. При гігантських абсцесах в ураженій та колатеральній легені також можуть бути вогнищево подібні ділянки затемнення, але ці вогнища набагато більш динамічні, швидко розсмоктуються, розпадаються, очищаються. При туберкульозі вогнищеві тіні, як і основна тінь розсмоктуються чи змінюються повільно (місяці).
Диференціальній діагностиці туберкульозу підлягають: перифірійні доброякісні пухлини та заповнені кісти легень. Серед доброякісних новоутворів треба виділити три групи. В 1-шу входять вроджені (гамартома, гамартохондрома, тератома) і набуті пухлини (аденома, фіброма, ліпома, лейоміома, лейоміофіброма, рабуоміома, артеріовенозна ангіома, капілярна ангіома, неврінома, нейрофіброма, папілома та ін.). серед цих новоутоворів 90% займають місце гамартохондроми і аденоми. До 2-ої групи входять псевдопухлини – ксантома, плазмоцитарна гранульома. 3-тю групу складають заповненні бронхіальні, паразитарні кісти і легенева секвестрація. Всі перелічені утвори характеризуються повільним безсимптомним перебігом, відсутністю метастазів і подібністю рентгенологічних ознак, що і заставляє диференціювати їх з туберкульозним процесом. Для визначення пухлиноподібних аномалій розвитку Альбрехт запропонував термін гамор-грецьке-помилка, недолік – в складних словах визначається як новоутвор, пухлина. В гамортохондромах більш різкі контури рентгенологічно, відсутні інші зміни в легенях. Часта локалізація в передніх сегментах, відсутність парної доріжки дренуючого бронха, а також виражені зміни бронхіальної та судинної гілки. А якщо є звапнення які можуть бути точковими, плямистими або лінійними, то вони чітко характеризують гамартохондрому.
Периферийною аденомою рахують пухлину, яка росте з дрібних бронхів і має округлу форму. Бронхографічна картина вкладається в 4 основних варіанти: 1) розширена культя субсегментарного бронха з чітким вігнутим контуром і відтисненням дрібних бронхів пухлиною, 2) культя без розширеного бронха, 3) обмазування контрастом проксимального кінця пухлини і заповнення ретростенотичних бронхоекстазів, 4) відсутність змін бронхів при аденомах малих розмірів, розташованих субплеврально. Артеріовенозні ангіоми мають вигляд грона винограду і пульсують на рентгеноскопії.
Ретенційні кісти представляють собою розширені бронхи, в яких проксимальні відрізки звужені чи облітеровані. В першому випадку виникають повітряні, і другому заповнені кісти, вміст яких слиз з домішкою крові. Всі вони мають запальний генез і перебігають в більшості випадків безсимптомно. Основний метод діагностики рентгенологічний. Відкинути діагноз туберкульозу і поставити діагноз ретенційної кісти дозволяє форма утвору. Форма кісти повторює як правило форму і напрямок ураженого розтягнутого бронха і його гілок. Найкраще кісти діагностуються на бокових знімках. Ретенційні кісти, як правило, одиночні. Інтенсивність тіні кісти звичайно менше, аніж туберкуломи аналогічної величини. Оскільки в більшості випадків кісти мають гіллясту форму, контури їх майже завжди хвилясті, поліциклічні, достатньо чіткі. Форма і розміри кісти при диханні не змінюються.
Секвестрація легені – це додаткова частка легеневої тканини, розташована в середині чи поза плевральною порожниною. Секвестрації діляться на дві групи: позалегеневі (позачасткові) і внутрішньолегеневі (внутрішньочасткові). В першому випадку секвестрована частка має свою власну вісцеральну плевру і може локалізуватись не тільки в легені, але і в середостінні, в порожнині перикарду, міждолевих щілинах, під діафрагмою, в товщині грудної стінки, шиї і т. п. при внутрішньолегеневій секестрації ця ділянка не вкрити своїм плевральним листком, але має обов‘язково аберантну судину. Рентгенологічно в базально-медіальному сегменті н/частки є затемнення округлої, овальної, або неправильної форми з доволі чіткими контурами на фоні незміненої чи малозміненої легеневої тканини. Частіше приходиться диференціювати з кулястими утворами, в тому числі туберкуломою, однак локалізація в базальних ділянках легень і збіднення на томограмах легеневого рисунку, довкола патологічної тіні, дозволяє думати в першу чергу за секвестрацією.
Кандідоз легень
На початку хвороби помилково можна діагностувати як гриб. Кандідозний бронхіт в дітей можна помилково діагностувати як синдром Венеклааса (дентопульмонсивний с-м) для якого характерно сукупність довгого кашлю (вранці в вигляді нападу) стоматиту, пародонтозу, лімфатико-ексудативного діатезу, симетричного ущільнення коренів і посиленого легеневого рисунку. Дифдіагностику від туберкульозу легень проводять як загально, так і місцево. Candidaросте вертикально до поверхні слизової оболонки. Особливо складно проводити диференціацію дисемінованого туберкульозу легень. Хронічний дисемінований туберкульоз легень може довгий час перебігати під маскою бронхіту. В таких випадках бронхіт справді є, але характер його може бути як неспецифічним так і специфічним. Поставити діагноз допомагають анамнез про перенесений туберкульоз, контакт з хворим на туберкульоз, який виділяє мікробактерії і рентгенологічне обстеження, в час якого визначається вогнищеві тіні і фіброз легень.
Для силікозу легень характерна наявність професійного анамнезу, сітчастого малюнка, вогнещевості, розташованої ближче до кореня легені. При силікозі розвивається пневмосклероз і з‘являються плевральні зрощення. При гострих десемінованих формах туберкульозу для диференціальної діагностики більше значення має клінічна картина, ніж рентгенологічна. Важливими критеріями є відсутність або наявність туберкульозної, інтоксикації, позитивна чи негативна туберкулінована реакція.
При підгострому і хронічному дисемінованому туберкульозі лихоманка і погіршення самопочуття є на початку хвороби і звичайно зникають. Поза загостреннями загальний стан хворих може довго бути задовільним і хвороба мало різниться від силікозу. Рентгенологічні зміни, як і було сказано вище можуть бути багатоликі, але в більшості випадків хворобу можна відрізнити від силікозу. Особливе значення має поліморфізм окремих висипань, нечіткість їх контурів, різна величина і щільність, а головне їх динаміка. При прогресуванні процесу спостерігається ріст і зливання вогнищ з формуванням інфільтративно-пневмонічних фокусів з і утворення штампованих каверн. При сприятливому перебігу процесу під дією протитуберкульозної терапії, спостерігалось розсмоктування або ущільнення з звапненням вогнищ.
Для вогнищевих форм туберкульозу характерні обмеженість в поширенні ураження. Взагалі розрізняють м‘яковогнищеві і фіброзновогнищеві форми туберкульозу. Характерної симптоматики не має, але можна розрізнити 2 групи симптомів. Синдром загальної інтоксикації та «грудні» симптоми. «Грудні» симптоми навіть в період загострення не кидаються у очі і не викликають уваги до себе навіть у хворого. Шукати їх треба шляхом ціленаправленого дослідження. може бути покашлювання, або кашель без виділення харкотиння. Стетоакустично можна іноді вислухати хрипи. Вислуховуються вони на обмеженій ділянці і після покашлювання. Важливе значення для діагностики займає плеврит. Туберкульозний плеврит – це клінічна форма, яка характеризується запаленням плеври і накопиченням ексудату в плевральній порожнині. Тубплеврит порівняно рідко зустрічається окремо, а частіше як прояв дисемінованого, вогнищевого, інфільтративного туберкульозу легень.