На тему: "Інтенсивна терапія в пульмонології"
Гостра дихальна недостатність: патологічний синдром при порушеннях функції системи дихання не забезпечує рівень газообміну, адекватний потребам організму. При будь-якій формі та стадії ГДН вимагається забезпечити прохідність дихальних шляхів на всіх рівнях від ротової порожнини до бронхіол. Прохідність верхніх дихальних шляхів забезпечує: максимальне розгинання голови в хребетно-потиличному з‘єднанні, введення ротових та носових провідників кисню, інтубація трахеї, крікотиреотомія, трахеостомія. Забезпечення адекватної вентиляції включає дві групи заходів: застосування спонтанної вентиляції з інгаляцією кисню чи якщо спонтанна вентиляція не забезпечує фізіологічних потреб організму, хворий переводиться на штучну вентиляцію легень. Антигіпоксична терапія (інгаляційна та неінгаляційна оксигенотерапія) потребує також застосування заходів, що покращують утилізацію кисню-антиагреганти, судинорозширюючи, оксібутират натрію 20% по 50–100 мг/кг в/в, барбітурати (фенобарбітал) всередину 0,02–0,1, інсулін 6–8 од. в комплексі з 5% розчином глюкози 200,0–300,0 в/в, вітаміни В1, В2 по 1,0 в/м, аскорбінова кислота 5% – 2,0–4,0 в/в в 5% розчині глюкози, рибоксин 10,0 та унітіол 5% – 10,0 в/в, пентоксил по 1,0г на добу, метиленовий синій 1% – 0,1–0,15 мг/кг ваги в/в. спеціальна терапія спрямована на лікування основного захворювання, проводиться одночасно з ліквідацією ГДН. Корекція метаболічних та функціональних порушень, що втягуються в процес при ГДН (кровообіг, ЦНС, печінка, нирки і інш.).
Астматичний статус АС: 1-й етап обструкція дихальних шляхів,2-й правошлункова недостатність, 3-й різке порушення метаболізму з подальшим погіршенням гіпоксії, утворенням респіраторного та метаболічного ацидозу, гіпогідратації, наднирникової недостатності. Порушення дренажної функції дихальних шляхів при АС проходить в 3 стадії: 1) компенсована бронхорея, 2) декомпенсована бронхорея, 3) стійка бронхіальна обструкція.
Лікування: І стадія – з формованої резистентності до симпатоміметиків, чи стадія відносної компенсації. Лікування починається з введення глюкокортикоїдів – 60 мг преднізолону, чи 200 мг гідрокортизону в/в струминно. Через 5–10 хв. в/в крапельно 500,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду в суміші з 20000 од. гепарину 10,0–20,0 мл 2,4% розчину еуфіліну, в кінці інфузії 2,0 мл лазіксу. Через 45–50 хв. 2,0–4,0 розчину амброксолу струминно. З початку надання допомоги оксигенотерапія зволоженим киснем, а також гаряче лужне пиття. При наростанні ацидозу вводять 150,0–200,0 0,4% розчину натрію бікарбонату. Якщо стан хворого на протязі 2–3 годин не покращується, то доза преднізолону підвищується до 90 мг що 4 год. і до нього додають 125 мг гідрокортизону що 6–8 год.
ІІ стадія – стадія декомпенсації, німої легені, прогресуючих вентиляційних розладів. Протягом першої години 90–120 мг преднізолону з одночасним введенням 125–15-мг гідрокортизону гемісукцинату. Введення гормонів повторюють що 1,5 години, а при відсутності ефекту дозу преднізолону підвищують до 150 мг. Окрім цього, проводять вищезгадану в І стадії терапію: киснева, інфузійна, в/в введення еуфіліну, заходу для покращання дренажу бронхів.
ІІІ стадія – гіпоксемічна та гіперкапічна кома. Хворого негайно переводять на штучну вентиляцію легень. Постійна корекція рН крові. Доза глюкокортикоїдів збільшують до 120 мг щогодини. Можливий фторотановий наркоз. Окрім цих заходів проводять всю вищезгадану в лікуванні І стадії терапію, а при можливості екстра-корпоральну мембранну оксигенацію крові. Після виведення хворого з статусу проводиться антибактеріальна, десенсебілізуюча і реабілітаційна респіраторна терапія.
ТЕЛА – це оклюзія головного стовбура ЛА або її гілок різного калібру тромбом. В першу чергу проводять знечулення промедолом 2% – 1, 0–2,0 мл анальгін 50% – 2,0. Якщо біль утримується, то вводиться 2,0–3,0 0,25% розчин дроперідолу. При субмасивній ТЕЛА (до 50%) вводять гепарин 10–20 тис. од. довенно. На протязі 7–10 діб гепарин вводять по 1000–2000 од. щогодини довенно, краплинно або 5–10 тис. од. підшкірно що 6 год.
За 4–5 днів до відміни гепарину призначають непрямі антикоагулянти (фентаніл 0,2 г/добу або пелентан 0,9 г/добу). При масивній (75%) і ТЕЛА вводять тромболітичні препарати – Актилізе 100 мг довенно на протязі 3 год., чи стрептокіназа в дозі 250000 од. за 30 хв. довенно і далі 100000 од. на год. на протязі 12–24 год. перед введенням стрептокінази вводиться 125 мг гідрокортизону. При артеріальній гіпотензії застосовують допамін в дозі від 10 до 17020 мкг/кг в хвилину крапельно в розчині 400 мл реополіглюкіну. З перших хвилин оксигенотерапія, симптоматична терапія еуфіліном, папаверином, но-шпою, серцевими глікозидами.
Легенева кровотеча. Стан, коли з легень виділяється не менше 600,0 мл крові за добу називається легеневою кровотечею. Хворий сидить, або лежить на тому боці, де знаходиться пошкоджена легеня. Ліквідувати больовий синдром аналгетиками. Зменшити кашель кодтерпіном чи кодеїном, чи діоніном, лібексин, седативні. Гемостатична терапія, Σ-амінокапронова кислота 5% – 100,0–200,0 мл довенно крапельно, і в рот, вікасол 1% – 1,0–2,0 дом‘язево. Діцинон (етамзілат натрію), глюконат, хлорид кальцію 10% довенно, кров, плазма, еритроцитарна маса. При неефективності бронхоскопія з тампонадою. Якщо в хворого відсутній ефект лікування – хірургічне втручання.
Респіраторний дістрес-синдром (шокова легеня): Це завершальна фаза багаточисельних уражень легень. Головне – це лікування основного захворювання. Окрім цього, реополіглюкін 400,0–500,0 довенно, преднізолон 120 мг з повтором введення 60 мг через 6 год., цю дозу повторюють тричі, потім оральний прийом стероїдів. Гепарин 2000 од. добово, пентоксіфілін 2%-5,0 довенно крапельно з 5% р-ном глюкози, муколітична терапія оральним та парентеральним прийомом амброксолу, альбумін 200,0 або плазма довенно, оксигенотерапія та антибактеріальна терапія.
Некардіогенний набряк легень: Інтерстеціальний набряк (набряк між альвеолярних і перібронхіальних тканин) діагностують по побічних ознаках з допомогою функціонального і рентгенологічного дослідження; альвеолярний набряк легень відрізняється вираженими клінічними ознаками обструкції дихальних шліхів піною, що утворилась при вспінюванні повітрям рідини, яка попала в альвеоли. Такі явища виникають при гіпопротеінемії внаслідок печінкової недостатності, виснаження чи крововтратою, внаслідок низького онкотичного тиску крові. Набряк легень, який виникає при підвищення проникливості альвеолярної мембрани зустрічається при анафілактичному і септичному шоку, РДСД, гіперкатехоламінемії, вдиханню ядовитих газів, травмах черепа. Головний механізм ГДН обструкція дихальних шляхів (з 200 мл рідини утворюється 2–3 л піни).
Лікування: термінові заходи забезпечення життям однакові при всіх форма набряку легень. Обов‘язкове піногасіння з допомогою етилового спирту, оксигенотерапія або ШВЛ. При низькому онкотичному тиску крові показані довенні трансфузії р-ну альбуміну, плазми і парентеріальне введення діуретиків-салуретиків; при підвищенні проникливості альвеолярно-капіляроної мембрани – антигістамінні середники і глюкокортикоїди. У всіх випадках лікування основної хвороби.
Аспіраційний синдром – це поліетіологічне ураження легень, яке супроводжується ГДН внаслідок механічної обструкції дихальних шляхів аспірованим матеріалом, ларингобронхоспазмом, бронхіолітом, пневмонітом і пневмонією.
Терміново треба забрати аспірований матеріал з дихальних шляхів – лаваж дихальних шляхів на фоні ШВЛ. Лікування бронхоспазму – залежить від рівню А/т. після ліквідації брохоспазму аерозольним чи довенним введенням 1%-0,1–0,0 мл р-ну атропіну чи бета-адреностимуляторів починають інтенсивну терапію аспіраційного пневмоніту, не дивлячись на світлий проміжок. На протязі перших годин 150,0–200,0 мл р-ну натрію гідрокарбонату, преднізолон 60–90 мг довенно, амброксол 2,0–3,0 довенно. Якщо розвинувся інтерстеціальний набряк і пневмоніт необхідно перейти на ШВЛ, продовжувати введення глюкокортикоїдів і виконувати весь комплекс інтенсивної терапії, яка рекомендується при РДСЛ.
При аспіраційному синдромі, зв‘язаному з утопленням при витягненні потерпілого на сушу необхідно звільнити легені від води, а ротову порожнину та глотку від намулу. Для цього рекомендують покласти утопленика передньою поверхнею грудної клітки на коліно рятівника з звішеною головою і натиснути на спину. Вода вильється частково з легень, а регургітація шлункового вмісту не виникає. Не треба тратити час на повне виведення води з легень, а треба відразу приступати до ШВЛ і закритого масажу серця.
Процес діагностики складається з декількох етапів. Перший етап і в даному випадку головний, так як всі ви є терапевтами – це відбір осіб з різними хворобами легень серед хворих. Які звернулись за медичною допомогою. Цей вибір проходить в поліклініках і проводиться лікарями загальної медичної сітки. При вивченні стетоакустичної картини важко навіть запідозрити туберкульоз легень, особливо вогнищевий і навіть більш поширені форми.