Динаміка показників імунного статусу вказувала на позитивний вплив ПФ на лікувальний процес (табл. 4).
Таблиця 4
Динаміка змін показників імунного статусу після проведення екстракорпоральної детоксикації
| Показник | Групи хворих | Значення показників на етапах дослідження | |
| до лікування | 7 доба | ||
| Лейкоц, 1 10 /л | IIIIII | 16,5±4,099,5±2,066,2±1,7 | 9,1±3,1*7,1±1,17,1±0,9 |
| СD3+, % | IIIIII | 63,2±1,656,4±3,049,2±2,3 | 67,2±1,1*62,1±0,9*54,6±1,3* |
| CD4+, % | IIIIII | 31,2±2,026,4±3,220,2±3,0 | 38,0±1,2**34,2±1,3**26,1±0,9** |
| CD8+, % | IIIIII | 20,2±3,130,1±3,413,5±3,3 | 22,0±1,426,8±2,023,6±1,1** |
| CD4+/CD8+, % | IIIIII | 1,5±0,10,9±0,10,8±0,1 | 1,7±0,1**1,3±0,1**1,1±0,1** |
| CD16+, % | IIIIII | 16,0±1,010,3±2,56,6±1,0 | 18,1±1,0*15,2±1,1*11,1±0,9** |
| CD20+, % | IIIIII | 16,3±3,28,3±3,14,5±2,1 | 21,1±1,1**13,1±1,4*8,3±1,4* |
| IgA, г/л | IIIIII | 1,90±0,392,31±0,321,98±0,32 | 2,42±0,321,89±0,462,43±0,23* |
| Ig M, г/л | IIIIII | 1,27±0,330,86±0,330,76±0,26 | 0,95±0,340,91±0,330,89±0,34 |
| Ig G, г/л | IIIIII | 13,10±3,50 10,60±4,907,31±1,72 | 10,11±3,409,51±3,239,07±3,41 |
| ЦИК, у.е. | IIIIII | 90,1±6,0137,4±9,877,1±7,8 | 98,1±4,1102,1±5,9**125,4±9,6** |
| НСТ-тест cп.,у. е. | IIIIII | 137,5±4,092,5±4,178,0±4,4 | 124,6±8,4113,4±5,1**99,1±6,7** |
| НСТ-тест cт., у. е. | IIIIII | 157,5±11,6129,8±7,193,8±10,3 | 199,6±8,1**178,3±9,8**112,4±11,2 |
Примітки:
* p<0,01-0,05у порівнянні з початковим значенням;
** p<0,01-0,05 у порівнянні з контролем.
Після проведення ПФ спостерігалось підвищення фагоцитарних реакцій, які проявлялись підсиленням метаболічної активності нейтрофілів у хворих І та ІІ групах та збільшенням показників спонтанної активності нейтрофілів у хворих ІІ та ІІІ основних груп.
Після завершення програмованого ПФ спостерігалось зростання клітин – натуральних кілерів, що характеризувало підвищення загальної кілерної активності організму. Такий показник не був зареєстрований у контрольній групі.
Необхідно відзначити, що тільки в групах хворих із використанням в комплексі інтенсивного лікування ПФ та імуноорієнтованої терапії реєстрували зростання концентрації клітин хелперів/індукторів у поєднанні з динамікою відновлення стабільності імуно-регуляторного індексу, а також збільшення В-лімфоцитів.
Таким чином, дослідженням виявлено, що використання ПФ має чіткий лабораторний та клінічний ефект (за умови призначення його за показами). Він був зумовлений елімінацією циркулюючих в крові токсинів незалежно від їх молекулярної маси; виникненням градієнту концентрації, який дозволяв мігрувати тканинним токсинам в кров; елімінацією прозапальних цитокінів відповідальних за феномен "медіаторної" відповіді та ендотоксинового шоку.
Одержані позитивні показники імунологічних досліджень вказували на високі імуномодулюючі властивості запропонованого методу. Однак, ефективність дії імунної системи, насамперед, залежала від роботи функцій життєвоважливих органів і систем, а саме серцево-судинної та мікроциркуляторної.
З метою аналізу ефективності використання внутрішьноартеріальної інтенсивної терапії (ВАІТ) у комплексному лікуванні пацієнтів з інфікованим некротичним панкреатитом дослідили та порівняли результати лікування у двох групах хворих. У 30 (34,1%) у фазу токсемії у складі консервативної терапії використовували методику ВАІТ, у 58 (65,9%) хворих в склад консервативної програми ВАІТ не входила (табл. 5).
В перші 48 годин від початку захворювання ВАІТ запровадили у 16 хворих (53,33%), а у 14 (46,67%) - після другої доби від початку захворювання. Середній час початку ВАІТ з моменту поступлення хворих в клініку склав 14,5±5,5 годин. Інфузійна терапія проводилася у безперервному режимі протягом 7-10 діб. Середня тривалість курсу серед хворих склала 7,5±1,5 діб. З метою профілактики тромбозу внутрішньоартеріального катетеру у склад ВАІТ включали безперервне введення гепарину із розрахунку 2000 ОД на 500 мл інфузійного розчину.
Виявлено, 2 тактичних варіанти проведення ВАІТ, які залежали від присутності чи відсутності "перфузійного блоку". При збереженні перфузії ПЗ проводилася стандартна запрограмована внутрішньоартеріальна терапія у комплексі з інфузійною програмою (в середньому 70-80 мл/год) з внутрішньоартеріальним форсованим діурезом не нижче 50 мл сечі на добу. Хворим проводилося безперервне введення октреотиду у дозі 900-1200 мг на добу, болісне введення квамателу у добовій дозі 40-80 мг 2 рази на добу, внутріаньоартеріальне введення антибіотиків у болісному режимі.
За наявності "перфузійного блоку" внутрішньоартеріальну терапію починали із спеціалізованого лікування, яке було направлене на відновлення гемоциркуляції у басейні ПЗ. Протягом першої доби в склад стандартної трансфузійної програми включали безперервне внутрішньоартеріальне введення інгібіторів протеаз (контрикал – не менше 200 тис. Од на добу чи гордокс не менше 2 млн. на добу). Дозу постійного внутрішньоартеріального введення гепарину збільшували до 1-2 тис. од на годину ( 24-48 тис.од. на добу), з додаванням активатору фібринолізу – компламіну до 1200 мг на добу. Таким чином, створювали керовану гіпокоагуляцію із часом зо ЛІ-Уайтом 18-23 хвилини. Для зняття спазму та ліквідації мікротромбозу в склад реологічно активної терапії вводили дезагреганти (пентоксифілін до 500 мг) та спазмолітики (верапаміл 5-10 мг). Через 1-2 доби після покращання кровопостачання в басейні ПЗ проводили ВАІТ.
Таблиця 5
Залежність перебігу НП від методу консервативного лікування
| Форма панкреатиту | Консервативна терапія | Консервативна терапія +ВАІТ | ||||||
| ДНП | КНП | СНП | Всього | ДНП | КНП | СНП | Всього | |
| АНП | 1965,5% | 420% | _ | 23*39,7% | 16100% | 450% | - | 2066,7% |
| ІНП | 1034,5% | 735% | 111,1% | 18*31% | - | 337,5% | 466,7% | 7*23,3% |
| ПрНП | _ | 945% | 888,9% | 17*2 9,3% | - | 112,5% | 233,3% | 3*10% |
При порівнянні результатів клінічного протікання НП та летальності в залежності від масштабу панкреонекрозу виявлено, що в групі хворих з ВАІТ процент інфікування в 1,9 разів нижче ( 33,3% ), ніж в групі без ВАІТ ( 60,3%). Крім того, в групі з ВАІТ спостерігалася менша кількість хворих з прогресуючим перебігом захворювання: 10% проти 29,3% в групі без ВАІТ.
При порівнянні частоти інфікування в залежності від часу початку ВАІТ від моменту захворювання виявлено, що при ранньому використанні ВАІТ ( не пізніше 48 годин), частота інфікування НП в 1,9 разів нижче.
Отриманий диференційний вплив досліджуваних методів лікування пояснюється тим, що в основі одного з головних механізмів дії імуноорієнтованого способу лікування лежить здатність запобігати окисній модифікації білків шляхом стабілізації активних груп і покращення стану мембранних рецепторів, а також активності мембранозв’язаних ферментів.
Призначення антибіотиків при НП, як і всі дослідники, ми розглядали, як обов'язковий компонент інтенсивної терапії важкого ГП (після верифікації ПН). Основним методом АБТ визнавався "деескалаційний підхід", який гарантував пацієнту найкращі результати лікування при найбільш низькому практичному ризику селекції бактеріальної резистентності.
В якості “стартового” антибіотика карбопенеми призначалися у 16,88% випадках. По результатам бактеріологічного дослідження необхідність в їх застосуванні виникла тільки в двох випадках з заміною на цефтазидим в комбінації з метронідзолом.
Якщо лікування хворих починали антибактеріальну терапію з цефтазидима (19,48%), то перехід на іншу схему після верифікації мікрофлори з визначенням чутливості знадобився 5 пацієнтам: в 3 випадках призначали іміпенем/циластатін та в 2 випадках ‑ кліндаміцин з амікацином. Найбільш часто застосовували цефтріаксон (24,67%), при цьому заміна препарату була виконана у 7 пацієнтів. У 4 випадках препарат змінили на цефтазидим, в 2 випадках на іміпенем/циластатін та в одного пацієнта на офлоксацин.
Цефалоспорин ІV покоління цефепім, як стартовий, був призначений 8 пацієнтам (10,38%), при цьому після отримання результатів бакпосіву пунктату із ПЗ або виділень із дренажів сальникової сумки і заочеревного простору знадобилась заміна тільки в 2 випадках на тієнам та меронем. Офлоксацин призначали 9 хворим (11,68%), але у 4 пацієнтів замінили на левофлоксацин. У 15,58% випадків лікування починали з ципрофлоксацину, який замінили на левофлоксацин у 6 хворих та на цефтазидим у 3 випадках. Таким чином, ротація антибактеріальних препаратів проводилася у 29 пацієнтів.
Аналіз результатів комплексного лікування в групі хворих із некротичним панкреатитом ( НП) показав, що панкреатична інфекція виникла у 38 (35,18% р<0,05) хворих ретроспективної групи, при цьому у 27 випадках (25,00% р>0,05) було зафіксоване інфікування некротично змінених тканин ПЗ та жирової клітковини, а у 11 хворих (10,18%, р<0,05) подальший розвиток захворювання привів до формування абсцесу чепцевої сумки. Інфекція дихальної системи у пацієнтів цієї групи виявлена у 47 пацієнтів, що склало 43,51%. Інфікування органів сечовидільної системи спостерігалось у 43 хворого (39,81% ,р<0,05). Бактеріємія була у 12 пацієнтів (11,11%, р>0,05).
Випадки панкреатичної інфекції в основній групі виявлені у 77 хворих (31,17%) (р<0,05), при цьому інфікований некроз спостерігався у 59 випадках (17,00%) (р<0,05), а формування панкреатичного абсцесу відбулося у 18 пацієнтів, що склало 4,85% (р<0,05).
Найпомітніше зниження інфекційних ускладнень в основній групі у порівнянні з ретроспективною спостерігалось в органах системи дихання та сечовидільних шляхах. Інфікування дихальної системи розвинулося у 51 хворого (20,64%), що було на 22,87% менше, ніж в контрольній групі (р<0,05). Інфекція сечовидільних шляхів в основній групі спостереження була зафіксована у 45 хворих (18,21%), що було на 21,60% менше у порівнянні з контрольною групою, хоча, як і в попередньому випадку, не було статистично достовірної різниці (р<0,05). Бактеріємія спостерігалась у приблизно однаковому відсотку випадків: у 12 хворих (11,11%) контрольної групи та у 27 хворих (10,93%) основної групи (р > 0,05).