В проспективній групі, де застосовували протокол призначення антибактеріальних препаратів, розвиток інфекційних ускладнень був зафіксований у меншого відсотка хворих майже по всіх локалізаціях інфекційного процесу, окрім бактеріємії, різниця досягла рівня статистичної достовірності.
Летальність, яка обумовлена місцевими та системними інфекційними ускладненнями важкого ГП, склала 28,2%. Аналіз пізньої летальності, зумовленої інфікуванням ПН і виникненням вторинних вогнищ, показав, що відзначалася залежність летальних випадків від вибору антибактеріальних препаратів.
Так, у групі, де “стартовим” антибіотиком був іміпенем/циластатин, летальність склала 7,70%; у групі цефтазидима з метронідазолом летальність - 13,33%; у групі цефтріаксона в комбінації з метранідазолом летальність - 15,79%. В групі, де стартовим антибіотиком був цефепім в комбінації з метронідазолом летальність - 37,5%. Первинна монотерапія карбапенемами у 13 хворих показала їхню високу ефективність у групі тяжких пацієнтів. Ми застосовували карбапенеми тільки після повноцінної хірургічної санації первинного вогнища, чий індекс тяжкості APACHE –II не перевищував 24 балів. У групі з 13 пацієнтів, пролікованих тієнамом 2г/добу із середнім балом APACHE –II 14,1±0,5 помер 1 хворий (7,7%), у той час як прогнозована летальність складала 31,2%.
АБТ продовжувалася в середньому 11-14 діб, при необхідності – до 20-ї доби і більше. Ефективність АБТ оцінювалася за ступенем регресу ССЗВ (зниження температури тіла, частоти пульсу, нормалізації показників клінічного аналізу крові, поліпшення загального самопочуття).
Аналіз тривалості захворювання до моменту госпіталізації показав, що хворі на асептичний та інфікований панкреонекроз зверталися в середньому на 2-у добу захворювання. Оперативні втручання хворим виконані: при асептичному панкреонекрозі на першому тижні (6,8±0,7), інфікованому – на другому (9,7±1,2), при панкреатичному абсцесі – після 3-х тижнів (28,4 ±5,8 діб) від початку захворювання.
У структурі всіх спостережень 77 хворих прооперовані з приводу різних форм пакреатогенної інфекції із них у 59 - був верифікований інфікований панкреонекроз, а у 18 – інфікований пакреонекроз з панкреатогенним абсцесом.
Тактика хірургічного лікування залежала від варіанту перебігу НП. При асептичній формі НП тяжкого перебігу консервативна терапія використовувалася у 15 пацієнтів (27,77%), консервативна терапія у поєднанні з ендоскопічним втручанням у – 8 (14,81%), консервативна терапія із лапароскопічним дренуванням – у 31 пацієнта (57,40%) із них у 13 (41,93%) лікування було доповнене лапаротомією та закритим дренуванням панкреонекрозу. У 23 хворих (42,59%) використовувалося транскутанне дренування та аспірація, з них у 13 (56,52%) – доводилося провести традиційну дренувальну операцію.
При асептичному панкреонекрозі (АсП) – 54 хворих – оперативне втручання виконувалося при розповсюдженому некротичному ГП, де було враження позаочеревинного простору з прогресуючими явищами ПОН та вираженими ССЗР (табл. 6).
Таблиця 6
Розподіл хворих з асептичним панкреонекрозом за методами лікування
| Фаза токсемії | Фаза деструкції | Кількість хворих (n=54) |
| КЛ | КЛ | 15 (27,77%) |
| КЛ+ЕПТ | КЛ | 4 (7,40%) |
| КЛ+ТД | КЛ+ЕПТ | 2 (3,70%) |
| КЛ+ЛСЧП | КЛ | 10 (18,51%) |
| КЛ+ЛСЧП+ЕПТ | КЛ | 2 (3,70%) |
| КЛ+ТД контроль УЗ | КЛ+ТА контроль УЗ | 2 (3,70%) |
| КЛ+ЛСЧП | КЛ+ТД контроль УЗ | 6 (11,11%) |
| КЛ+ЛСЧП | КЛ+ТД контроль УЗ→ЛТ+ЗДПН | 13 (24,07%) |
Для верифікації НП біліарної етіології проводили УЗД, ЕГДС, КТ. Ознаки біліарної гіпертензії були виявлені у 14 випадках. Таким хворим виконували РПХГ та ЕПСТ протягом 48 годин після поступлення в стаціонар. Наступним етапом було виконання холецистектомії з дренуванням холедоху через куксу міхурової протоки та чепцевої сумки через Вінслоєвий отвір. Причому у 12 з них лапараскопічно. У 46 пацієнтів з НП біліарної етіології виконали лапараскопічну холецистектомію з холангіографією та дренуванням холедоху через культю міхурової протоки. У всіх випадках при біліарному НП з блоком гепатікохоледоху на першому етапі виконували ЕПСТ з літоекстракцією.
При оцінці категорії тяжкості стану хворих з НП за шкалами Ranson та APACHE II відзначалося, що інфікований НП характеризується розвитком екстраабдомінальних системних порушень, вираженість яких не відрізнялась від таких при асептичному НП.
У нашому дослідженні 42 хворим з ІНП виконали різні за об'ємом малоінвазивні оперативні втручання. З лікувальною метою виконували транскутанні аспірації та дренування. Дренування виконували одноразовим пункційним нефростомічним дренажем наборами по двухмоментній методиці Сельдінгера з постановкою дренажу типу "pig tail". При панкреатогенному абсцесі (ПА) операційний доступ виконували за допомогою телескопічного дилятаційного набору бужів від № 9 Fr до № 34 Fr.
Спектр хірургічних втручань у фазу деструктивних ускладнень при ІНП включав у себе транскутанну аспірацію (ТА) під контролем УЗД апарату із наступним черезшкірним дренування у 15 хворих (21,73%). Ще у 27 пацієнтів (35,06%) провели транскутанну аспірацію під контролем УЗД, але зважаючи у подальшому на важкість стану, доповнили лапаро- чи люмботомією з некрсеквестректомією та "закритим" дренуванням панкреонекрозу. Один випадок у цій серії був летальний. У 27 пацієнтів (35,06%) провели лапаротомію із відкритим дренуванням вогнищ деструкції та програмованими ревізіями, санацією та некрсеквестректомією. Післяопераційна летальність у хворих з СНП становила 16,88% . Крім цього, у 2-х хворих (8,68%) виконали лапаротомію із "закритим" дренуванням з позитивним результатом (табл. 7).
Всього виконано 42 мініінвазивних втручання з лікувальною метою. Серії пункційних втручань виконували при псевдокістах ПЗ розміром не більше 5 см та об'ємом 40 мл. Необхідність санаційного пункційного втручання зумовлена відсутністю можливості безпечного доступу у порожнину кісти для проведення дренажів.
У всіх інших випадках ми провели різні варіанти транскутанних дренувань локальних змін септичного НП. Всього виконано 15 дренувань. Дренування № 8-12 Fr у 7 хворих з інфікованими псевдокістами; у 4 – використовувалося постановка 2 дренажів у верхньому та нижньому полюсах кісти з активною аспірацією вмісту. Телескопічне герметичне бужування первинного пункційного каналу до калібру дренажної трубки ( 8-11 мм) у хворих на ПА виконане у 7 хворих.
Таблиця 7
Хірургічна тактика лікування гнійних ускладнень у хворих з інфікованим НП
| Хірургічна тактика | Кількість хворих(n=77) | Летальні випадки |
| ТА під УЗ контролем→ТД під УЗ контролем | 15 (21,73%) | - |
| ТА під УЗ контролем→ФГ→ЛТ+НСЕ+ЗДПН | 27 (34,38%) | 3 (3,89%) |
| ЛТ+ВДПН→ПРССЕ | 27 (34,38%) | 10 (12,98%%) |
| ЛТ+ЗДПН | 8 (8,69%) | - |
У групі з псевдокістами ефективними були мініінвазивні втручання з дренуванням (45,4%). Лікувальний ефект при ПА склав 93,2%. При оментобурситі ефективність цієї методики лікування склала 35,9%.
Ефективність серії пункцій поєднання ТА та ТД, ТД під УЗД-контролем склала 18,7%, 26,5%, 35,9% відповідно.
Таким чином, лікування вогнищевих гнійних ускладнень НП, що не містять секвестри (гнійний оментобурсит, панкреатогенний абсцес), транскутаним дренуванням під УЗД-контролем не поступається ефективності традиційним дренуючим операціям. Цей спосіб лікування не супроводжується високою летальністю, а у 81% випадках дозволяє відстрочити відкритий метод санації гнійника.
У свою чергу при лікуванні "ранніх" необмежених осередків гнійної деструкції, транскутанне дренування було неефективне і мало лише допоміжне значення в етапному абсцесі, тому що дозволяло відстрочити проведення традиційного оперативного втручання до більш сприятливих термінів (до повної секвестрації в осередку деструкції).
Таким чином, комбіноване використання транскутанних дренуючих та традиційних "закритих" санаційних втручань дає кращі результати хірургічного лікування "ранніх" необмежених вогнищ деструкції.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання комплексного патогенетичного лікування хворих асептичним та інфікованим панкреонекрозом, яке полягає в розробці і оптимізації лікувально-діагностичного алгоритму, застосуванні індивідуальної комплексної схеми підходу до вибору способу операції, розробці і впровадженні методів лікування.
1. На підставі експериментального дослідження встановлено, що в ранню фазу ГП клітини ПЗ гинуть переважно шляхом апоптозу. Про це свідчить деформація та розпад ядер панкреоцитів, позитивний тест на міжнуклеосомні розриви ДНК. Одночасно з цим встановлено, що ішемічний некроз не є ведучим механізмом в ранню фазу експериментального панкреонекрозу, а пусковим механізмом загибелі ацинарних клітин є генерація вільних радикалів кисню, джерелом яких є мітохондріальний ланцюг панкреоцитів.
2. Імуноорієнтована терапія при гострому експериментальному панкреатиті впливає на субмікроскопічну архітектоніку клітин ПЗ, що виражається активацією репаративних внутрішньоклітинних процесів.
3. Проведення КТ з наступним визначенням томографічного індексу ступеня тяжкості (CTSI) дозволяє достовірно прогнозувати протікання захворювання.
4. Контроль рівня РСТ дозволяє з високою ймовірністю діагностувати інфікування тканин ПЗ. Він виступає достовірним предиктором септичних ускладнень, критерієм адекватності лікування, визначенням показів до релапаротомії, екстракорпоральних методів детоксикації. Чутливість та специфічність PCT із діагностичним порогом більше 10 нг/мл для діагностики інфікування НП склали 88% та 94% відповідно, а з діагностичним порогом
³ 2 нг/мл чутливість, специфічність PCT були 100%, 88%.