Інфаркт міокарда у хворих на цукровий діабет 2 типу: особливості патогенезу, клінічного перебігу, лікування та прогнозування ускладнень (стр. 5 из 11)

Результати аналізу порушень ліпідотранспортної системи залежно від наявності чи відсутності ЦД 2 типу свідчать про значне зростання апо-В в обох групах хворих на ІМ, але в більшій мірі серед хворих з ЦД. Зокрема, рівень апо-В у крові цих пацієнтів був на 27,3% достовірно вищим, ніж у обстежених на ІМ без ЦД (відповідно 2,16±0,16 і 1,57±0,14 г/л, p<0,05). Збільшення рівня апо-В, що перевищує припустимі межі норми, удвічі частіше (1,82 г/л у жінок і 1,86 г/л у чоловіків) спостерігалось серед пацієнтів на ІМ і ЦД, ніж у хворих без ЦД (відповідно у 44,8% і 21,1% осіб, p<0,01). Щодо протиатерогенного захисту, то відмінності у рівнях апо-А залежно від наявності супутнього ЦД не зазначено. Рівень апо-А в однаковій мірі патологічно знижений у пацієнтів на ІМ як із ЦД, так і без нього.

При порівнянні показників ліпідного обміну за приналежністю до певної статі підтверджено більш виражений атерогенно змінений обмін у жінок. Зокрема, якщо серед пацієнток з ІМ та ЦД 2 типу середній рівень ЗХС становив 6,16±0,22 ммоль/л, то в групі чоловіків із таким же діагнозом – 5,32±0,15 ммоль/л, р<0,001; ХС ЛПНГ – відповідно 4,00±0,21 і 3,25±0,13 ммоль/л, р<0,001; КА – 4,55±0,30 та 3,66±0,17 од, р<0,01; ХМ – 2,27±0,11 і 2,02±0,07%, р<0,05; ХС не-(ЛПВГ) – 4,90±0,24 і 4,11±0,15 ммоль/л, р<0,01; апо-В – 2,03±0,12 і 1,72±0,12 г/л, р<0,05. Хоч такі показники, як ХС ЛПДНГ, ТГ, індекс ТГ/ЛПВГ, коефіцієнт апо-В/апо-А були вищими, а ХС ЛПВГ і апо-А – нижчими серед жінок, проте, відмінність за приналежністю до певної статі виявилась статистично недостовірною.

Надмірно підвищений ЗХС понад 6,2 ммоль/л, ХС ЛПНГ – вище 4,1 ммоль/л, ТГ – вище 2,0 ммоль/л виявляли у 2,5 рази частіше у жінок, ніж у чоловіків (p<0,05). Виражену гіперхолестеринемію відзначали в кожної третьої жінки та в кожного п’ятого чоловіка (p<0,05). Характерна ознака діабетичної дисліпідемії (ДЛП) – патологічне зниження антиатерогенного ХС ЛПВГ (нижче 1,0 ммоль/л у чоловіків і 1,2 ммоль/л у жінок) та підвищення ТГ (вище 2,0 ммоль/л), також була більш властива жінкам. В останніх її констатували в п’ять разів частіше, ніж у чоловіків (p<0,001).

Відстежено взаємозв’язок між вираженістю порушень вуглеводного обміну, критерієм якого є патологічно підвищений рівень НbА_1С, та змінами ліпідного спектру крові в пацієнтів із гострим ІМ та ЦД 2 типу. У хворих із рівнем НbА_1С понад 10%, порівняно із групою пацієнтів з НbА_1С у межах 7–8%, рівень ЗХС був вищий на 13,9%, ХС ЛПНГ – на 20,8%, ХС ЛПДНГ – на 20,7%, КА – на 32,4%, ТГ – на 18,6%, ХМ – на 19,1%, ХС не-(ЛПВГ) – на 21,8%, а рівень ХС ЛПВГ був знижений на 10,0% (усі відмінності достовірні, р<0,05).

Проаналізовано ліпідний спектр крові залежно від наявності АГ. Встановлено, що середні рівні основних показників ліпідного спектру крові у пацієнтів з АГ значно перевищують аналогічні в осіб без АГ. Наприклад, якщо в групі пацієнтів без АГ середній рівень ЗХС становить 4,87±0,21 ммоль/л, то в групі хворих з АГ – 5,80±0,22 ммоль/л (р<0,05); ХС ЛПНГ – відповідно, 3,03±0,39 ммоль/л і 3,84±0,21 ммоль/л (р<0,05); ХС ЛПДНГ – 0,78±0,04 і 0,89±0,03 ммоль/л (р<0,05); ТГ – 1,73±0,08 і 1,99±0,07 ммоль/л (р<0,05); ХС не-(ЛПВГ) – 4,11±0,31 і 4,90±0,15 ммоль/л (р<0,05); КА – 3,44±0,35 і 4,33±0,33 од (р<0,05); індекс ЗХС/ХС ЛПВГ – 4,24±0,16 і 5,00±0,16 од (р<0,05); індекс ТГ/ХС ЛПВГ – 1,53±0,06 і 1,76±0,06 од (р<0,05) індекс ХС ЛПНГЧТГ – 7,78±0,56 і 5,89±0,36 од (р<0,05).

У пацієнтів з ІМ і ЦД 2 типу ступінь ожиріння, на відміну від порушення вуглеводного обміну та наявності АГ, суттєво не впливав на вираженість атерогенних змін ліпідного спектру крові.

Результати проведеного дослідження показали, що у пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу існує взаємозв’язок між вираженістю змін показників ліпідного обміну, які належать до різних класів. Зокрема, зростання холестеринвмісних показників спричиняло погіршення тригліцеридвмісних, і навпаки. У цих хворих зазначено помірну кореляційну залежність між ЛПНГ і ТГ (r=0,4). Враховуючи встановлені закономірності, для проведення оцінки ліпідного обміну впродовж виконання дослідження також розроблено і запропоновано індекс ХС ЛПНГЧТГ, який одночасно характеризує холестериновий і тригліцеридний обмін. Рівень індексу ХС ЛПНГЧТГ нижче 4,3 одможе свідчити про ефективність медикаментозної корекції ДЛП у хворих на ІМ із ЦД 2 типу.

Серед обстежених хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу інсулінорезистентність за індексом HOMA більше 2,9 ум од діагностували у 48,8% осіб. Проведене дослідження засвідчило значно гіршийстан вуглеводного обміну у хворих на ІМ і ЦД 2 типу з ІР. Зокрема, у групі з ІР, порівняно без ІР, рівень глікемії був вищим на 34,8% (р<0,05), НbА_1С – на 11,1% (р<0,05), індексу НОМА – у 4,5 рази, інсуліну – у 3 рази. Індекс QUICKI, відповідно, виявився нижчим на 26,8%, індекс McAuley – на 40,7%, індекс Caro – у 5,2 рази (рис. 2). Достовірної різниці щодо тривалості ЦД 2 типу між групами встановлено не було (відповідно 4,83±1,24 та 5,96±1,33 роки).

Рис. 2. Показники інсулінорезистентності у хворих на ІМ і ЦД 2 типу залежно від рівня індексу HOMA.

Виявилось, що найсуттєвіші зміни ліпідного спектру крові спостерігали в осіб, у яких діагностовано ІР. І навпаки, найменш виражені прояви ДЛП відзначались у пацієнтів, у яких рівень імунореактивного інсуліну, індекси HOMA, QUICKI, McAuley та Caro не вказували на наявність ІР. У порівнянні з пацієнтами без ІР, рівень ЗХС у групі з ІР був вищий на 19,0% (р<0,05), ХС ЛПНГ – на 24,3% (р<0,05), ХС ЛПДНГ – на 21,7% (р<0,05), КА – на 30,2% (р<0,05), ТГ – на 24,8 % (р<0,05), ХС не-(ЛПВГ) – на 25,9% (р<0,05), ХМ – на 28,2% (р<0,05), апо-В – на 25,7% (р<0,05). При цьому рівень ХС ЛПВГ, апо-А та індекс апо-В/апо-А змінювалися недостовірно.

На думку K.A. McAuley та співавторів (2001), найкращим способом виявлення ІР у загальній популяції населення є розрахунок індексу, що базується на визначенні рівнів ТГ та інсуліну натще. Результати проведеного дослідження вказують, що існує достовірний зворотний зв’язок між індексом McAuley та концентрацією СРБ (r= –0,44; p<0,01), ФНП-б (r= –0,28; p<0,05), а також прямий – із ІЛ-4 (r=0,23; p<0,05). Щодо ЗФ, то між останнім та індексом McAuley достовірного зв’язку не спостерігалось. Результати дослідження також вказують, що існує достовірний зворотний зв’язок між індексом McAuley та концентрацією в крові таких ліпідних показників, як ЗХС (r= –0,51; p<0,01), ХС ЛПНГ (r= –0,47; p<0,01), ХС ЛПДНГ(r= –0,64; p<0,01), КА (r= –0,51; p<0,01), ТГ (r= –0,64; p<0,01), ХС не-(ЛПВГ) (r= –0,52; p<0,01), ХМ (r= –0,65; p<0,01), Aпо-В (r= –0,37; p<0,01), індексом ЗХС/ХС ЛПВГ (r= –0,51; p<0,01), індексом ТГ/ХС ЛПВГ (r= –0,61; p<0,01). Щодо ХС ЛПВГ, апо-А, то між останніми та індексом McAuley достовірного зв’язку не спостерігалось.Таким чином, ІР взаємопов’язана з порушеннями ліпідного обміну та активацією системного запалення.

Частота виявлення ІР була у 1,8 рази більша у жінок ніж у чоловіків (67,5% і 37,3% відповідно, р<0,05) та у 2 рази більша в осіб з АГ ніж у пацієнтів без АГ (58,6 % і 27,2 % відповідно, р<0,05).

Результати проведеного дослідження показали, що у хворих на ІМ і ЦД 2 типу при виявленні ІР значно гірший перебіг ІМ на тлі ЦД 2 типу. Зокрема, лише у 17,5% пацієнтів на ІМ з ІР (2-а група) спостерігався неускладнений перебіг ІМ, що значно рідше, ніж серед хворих на ІМ без ІР (1-а група) – 36,5% (р<0,05). Порівняно з пацієнтами 1-ї групи, у хворих з ІР (2-а група) частіше виникали постінфарктна стенокардія (відповідно 27,5% і 7,3%). Достовірно встановлено, що у пацієнтів з ІР частіше виявлялась супутня АГ. Інфаркт міокарда супроводжувався суттєвим зростанням артеріального тиску при госпіталізації, а також періодичним підвищенням впродовж стаціонарного етапу лікування.

Дослідження лептину у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу засвідчило, що у частини пацієнтів його рівень у сироватці крові перевищував контрольні показники. Інша частина пацієнтів, навпаки, мала знижений рівень лептину. Залежно від зростання чи зниження вмісту лептину відносно контрольних показників хворі на ІМ і ЦД 2 типу були розділені на групи: 1-а група – середній рівень лептину становив 6,91±0,56 нг/мл і був значно нижчий від контролю 9,97±0,77 нг/мл; 2-а група – пацієнти з вищим рівнем лептину 14,41±0,98 (нг/мл), ніж у контролі. Ознаки ДЛП були найбільш вираженими в осіб 1-ї групи, у яких виявлено нижчий рівень лептину, ніж у контролі. Зокрема, порівняно з 2-ю групою, рівень ЗХС у 1-й групі був вищий на 30% (p<0,05); ХС ЛПНГ – на 38,2% (p<0,05); ХС ЛПДНГ – на 37,9% (p<0,05); КА – на 51,6% (p<0,05); ТГ – на 37,4% (p<0,05); ХС не-(ЛПВГ) – на 41,7% (p<0,05); ХМ – на 32,5% (p<0,05); індекс ЗХС/ХС ЛПВГ – на 37,8% (p<0,05); індекс ТГ/ХС ЛПВГ – на 45,9% (p<0,05); апо-В – на 24,2% (p<0,05). Рівень ХС ЛПВГ та апо-А змінювався недостовірно.

У групі хворих із зниженим рівнем лептину (1-а група), порівняно з особами з підвищеним його вмістом (2-а група), показники метаболізму NO та системного запалення змінювались більш суттєво. Зокрема, у хворих 1-ї групи рівень Total NO становив 100,49±9,41 мкмоль/л, у той час як у пацієнтів 2-ї групи – 81,17±9,50 мкмоль/л (р<0,05); рівень ФНП-б – відповідно 102,66±11,89 пг/мл та 68,87±9,22 пг/мл (р<0,05); рівень ІЛ-4, відповідно – 12,28±0,89 пг/мл і 8,20±0,55 пг/мл (р<0,05); рівень СРБ, відповідно – 9,56±0,56 мг/л і 6,87±0,62 мг/л (р<0,05).

Хоч рівень НbА_1С достовірно не відрізнявся між групами порівняння, проте серед пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу гірший стан показників ІР виявлено в 1-й групі. І навпаки, найменш виражені прояви погіршення обміну інсуліну спостерігались у пацієнтів 2-ї групи із гіперлептинемією. У 1-й групі, порівняно з 2-ю групою, були вищими рівні індексів HOMA, Bennetta та імунореактивного інсуліну, і нижчими – рівні індексів QUICKI, McAuley. Зокрема, у 1-й групі, порівняно з 2-ю групою, рівень інсуліну та індекс НОМА були вищими у 2 рази (р<0,05), а індекс Bennetta – на 63% (р<0,05). У цій же групі індекс QUICKI був нижчим на 15,2% (р<0,05), індекс McAuley – на 37,0% (р<0,05).

Хворі на ІМ і ЦД 2 типу з ожирінням достовірно частіше реєструвались у 1-й групі (61,2%), порівняно з особами 2-ї групи (33,3%). Крім того, у даній роботі виявлено достовірний зворотний кореляційний зв’язок між лептином та ІМТ (r= –0,27; р<0,05).

Результати дослідження метаболізму NO показали, що незалежно від наявності чи відсутності ЦД 2 типу, у обстежених пацієнтів у першу добу гострого ІМ відзначали зростання рівня Total NO. Середній вміст цього показника достовірно (р<0,001) перевищив його рівень у контрольній групі. Крім того, встановлено, що у хворих з ІМ та ЦД 2 типу, а також – з ІР, порівняно із хворими на ІМ без ЦД, цей показник зростав ще в більшій мірі. Зокрема, у хворих на ІМ і ЦД 2 типу рівень Total NO становив 89,66±5,07 мкмоль/л, у пацієнтів на ІМ і ЦД з ІР (HOMA>2,9 ум. од) – 105,15±10,75 мкмоль/л, у хворих на ІМ без ЦД – 58,81±6,44 мкмоль/л (р<0,05) (табл. 2).