Таблиця 2
| Показники | Контроль (n=11) | ІМ без ЦД1-а група (n=27) | ІМ із ЦД2-а група(n=62) | ІМ з ІР,3-я група(n=28) |
| Total NO (мкмоль/л) | 21,62±1,23 | 58,81±6,44 | 89,66±5,07* | 105,15±10,7 * # |
| СРБ (мг/л) | 2,92±0,28 | 6,52±0,58 | 6,83±0,66 | 10,04±0,76 * # |
| ФНП-б (пг/мл) | 2,36±0,16 | 43,23±6,59 | 85,79±5,07* | 100,15±10,75 * # |
| ІЛ-4 (пг/мл) | 4,69±0,38 | 8,85±1,19 | 10,62±0,67 | 9,58±1,08 |
| ЗФ (г/л) | 2,37±0,12 | 3,13±0,19 | 3,83±0,13 * | 4,18±0,16 *# |
Примітки:
1. * p<0,05 – достовірність різниці, у порівнянні з показниками 1-ї групи;
2. # p<0,05 – достовірність різниці, у порівнянні з показниками 2-ї групи.
Рівень Total NO був достовірно вищий при передній локалізації ІМ, порівняно із задньою (відповідно 92,62±6,6 мкмоль/л і 74,56±5,69 мкмоль/л, р<0,05); у жінок, порівняно із чоловіками (відповідно 98,31±7,41 мкмоль/л і 80,09±5,63 мкмоль/л, р<0,05), у хворих віком понад 60 років, порівняно з молодшими 60 років (відповідно 109,51±7,78 мкмоль/л і 80,16±6,10 мкмоль/л, р<0,05), при концентрації НbА1С>8%, порівняно з НbА1С<8%, (відповідно 103,10±6,37мкмоль/л і71,32±6,60 мкмоль/л, р<0,05).
Встановлено прямий достовірний зв’язок між Total NO та показниками системного запалення: концентрацією СРБ (r=0,48; p<0,01), ФНП-б (r=0,64; p<0,01), ЗФ (r=0,34; p<0,05). Щодо показника системного запалення ІЛ-4 – цитокіну, який має одночасно про- та протизапальні властивості, то між ним та Total NO достовірного зв’язку не відзначали. Аналіз кореляцій Total NO та МДА (r=0,78; p<0,01) підтвердив його тісний зв’язок із процесами ПОЛ. У роботі продемонстровано достовірний прямий зв’язок між Total NO та концентрацією у крові ЗХС (r=0,23; p<0,05), ХС ЛПНГ (r=0,24; p<0,05), КА (r=0,27; p<0,05), індексом ЗХС/ХС ЛПВГ (r=0,27; p<0,05), апо-В (r=0,37; p<0,05). Виявлено достовірний зворотний зв’язок між Total NO та показником ліпідного спектру крові – ХС ЛПВГ (r= –0,33; p<0,05). Проте, не всі показники ліпідного спектру крові достовірно корелювали із рівнем Total NO. Достовірного зв’язку між ним та рівнями ТГ, апо-А не встановлено.
В обстежених хворих на гострий ІМ із ЦД 2 типу із погіршенням вуглеводного обміну та наростанням ІР підвищується рівень Total NO, про що свідчить позитивна кореляція між ним та концентрацією у крові основних показників вуглеводного обміну – глюкозою (r=0,47; p<0,01), НbА1С (r=0,39; p<0,01), індексом HOMA (r=0,21; p<0,05), C-пептидом (r=0,33; p<0,01).
В обстежених пацієнтів у першу добу гострого ІМ відзначали зростання показників системного запалення – ФНП-б, ІЛ-4, СРБ, ЗФ (табл.2). Середній вміст усіх цих показників достовірно (р<0,001) перевищив аналогічні у контрольній групі. Однак, у хворих з ІМ та ЦД 2 типу (2-а група), а також з ІР (3-я група), порівняно з особами без ЦД (1-а група), показники системного запалення змінювались більш суттєво. Зокрема, у хворих 2-ї групи рівень ФНП-б становив 85,79±5,07 пг/мл, у пацієнтів 3-ї групи – 100,15±10,75 пг/мл, у той час, як у пацієнтів 1-ї групи – 43,23±6,59 пг/мл (р<0,001); концентрація ЗФ, відповідно – 3,83±0,13 г/л, 4,18±0,16 г/л і 3,13±0,19 г/л (р<0,05). У хворих 2-ї та 3-ї груп, порівняно із 1-ю групою, спостерігався вищий рівень ІЛ-4 – відповідно 10,62±0,67 пг/мл, 9,58±1,08 пг/мл і 8,85±1,19 пг/мл, та СРБ, відповідно – 6,83±0,66 мг/л, 10,04±0,76 мг/л і 6,52±0,58 мг/л. Проте, достовірної різниці між хворими із ІМ і ЦД (2-а й 3-тя група) та пацієнтами із ІМ без ЦД виявлено не було. Однак, найсуттєвіше достовірне зростання показників системного запалення (ФНП-б на 16,7% (р<0,05), СРБ на 46,9% (р<0,001), ЗФ на 9,1% (р<0,05), порівняно з пацієнтами 2-ї групи), відзначали насамперед у хворих на ІМ та ЦД 2 типу з ІР (HOMA>2,9 ум. од) (3-я група). Ймовірно, що наявність ІР поглиблює системне запалення.
Результати аналізу показників ПОЛ та антиоксидантного захисту засвідчили, що у пацієнтів із ЦД 2 типу ІМ виникає на фоні важкого оксидативного стресу. Встановлено, що у хворих на ІМ із супутнім ЦД 2 типу середньогрупові рівні основних показників ліпопероксидації зростають помітніше, ніж у пацієнтів на ІМ без ЦД 2 типу. Зокрема, якщо в групі хворих на ІМ і ЦД 2 типу рівень МДА становив 4,95±0,07, то в групі без ЦД – 4,63±0,09 нмоль/мл, р<0,02; ДКп відповідно – 4,58±0,11 та 3,86±0,17 нмоль/мл, р<0,01.
Зниження показників антиоксидантної системи в осіб із ЦД 2 типу досягло достовірності, порівняно з пацієнтами без ЦД. Зокрема, у пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу АОАп досягала 7,57±0,24%, а пацієнтів на ІМ без ЦД – 8,37±0,34%, що виявилось на 9,6% нижче (р<0,05); АОАе, відповідно – 30,72±0,67% та 34,55±1,12% (на 11,1%, р<0,02). Достовірно нижчим ніж в осіб без ЦД 2 типу (на 6,3%) виявився також рівень ГВ (1,34±0,02 ммоль/мл і 1,45±0,05 ммоль/мл відповідно, р<0,05). Щодо ЦП, то його рівень навпаки не знижувався, а більш істотно зростав у хворих на ІМ із ЦД 2 типу, ніж в осіб без ЦД. Зокрема, у пацієнтів із гострим коронарним синдромом і ЦД 2 типу рівень ЦП досягав 568,7±15,9 мг/л, а у хворих на ІМ без ЦД – 518,2±16,5 мг/л, р<0,05.
У пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу в дебюті захворювання при виникненні у них гострої лівошлуночкової недостатності ІІ-ІІІ класу за Killip середній рівень МДА і ЦП був достовірно вищий, ніж у хворих на ІМ і ЦД 2 типу без вираженої гострої СН (І клас за Killip) (МДА відповідно 5,48±0,17 нмоль/мл і 4,83±0,08 нмоль/мл (p<0,01), а ЦП – 614,9±19,9 мг/л і 492,3±27,4 мг/л (p<0,001)). Також зазначено, що у жінок прояви оксидативного стресу важчі, порівняно із чоловіками. Зокрема, якщо у жінок середній рівень МДА становив 5,46±0,14 нмоль/мл, то в групі хворих чоловіків – 5,02±0,08 нмоль/мл (р<0,01), рівень ЦП відповідно 619,7±29,1 мг/л і 494,1±20,9 мг/л (р<0,001). Вміст показників оксидативного стресу – МДА та ЦП у крові хворих на ІМ і ЦД 2 типу суттєво підвищувався в залежності від погіршення вуглеводного обміну. Тобто зі наростанням рівня НbА1С вміст МДА збільшується: у крові хворих із концентрацією НbА1С >8% він достовірно вищий (5,40±0,10нмоль/мл), ніж у хворих із НbА1С <8% (4,92±0,10нмоль/мл), р<0,01). Проте, щодо ЦП відмінність у залежності від умісту НbА1С виявилась статистично недостовірною. Проаналізовано рівень показників оксидативного стресу в залежності від вираженості ІР. Виявилось, що у хворих із ЦД 2 типу концентрація АДА у крові значно вища при рівні індекс HOMA більше 2.9 ум.од. При цьому, якщо із ІР середній рівень МДА становить 5,47±0,12 нмоль/мл, то в групі пацієнтів без ІР – 4,93±0,06 нмоль/мл (p<0,01). Аналіз середнього значення ЦП залежно від наявності ІР, загалом не виявив достовірної міжгрупової різниці, хоч його підвищення відзначали у групі хворих із ІР.
Встановлено прямий достовірний зв’язок між МДА та показниками системного запалення: концентрацією СРБ (r=0,23; p<0,05), ФНП-б (r=0,37; p<0,05), ЗФ (r=0,34; p<0,05). Щодо показника системного запалення ІЛ-4, то між ним та МДА зазначили достовірний обернений кореляційний зв’язок (r= –0,24; p<0,05). Проте найвищий рівень взаємозв’язку спостерігався між МДА і Total NO (r=0,78; p<0,01).
У результаті дослідження виявлено достовірний прямий зв’язок між МДА та концентрацією в крові холестеринзв’язаних та тригліцеридзв’язаних показників: із ЗХС (r=0,50; p<0,01), ХС ЛПНГ (r=0,49; p<0,01), КА (r=0,52; p<0,01), ТГ (r=0,39; p<0,01), ХМ (r=0,46; p<0,01), ХС не-(ЛПВГ) (r=0,51; p<0,01), індексом ЗХС/ХС ЛПВГ (r=0,52; p<0,01), індексом ТГ/ХС ЛПВГ (r=0,41; p<0,01), апо-В (r=0,54; p<0,01), відношенням апо-В/апо-А (r=0,47; p<0,01). Крім того, відзначали достовірний зворотний зв’язок між МДА та антиатерогенним показником ліпідного спектру крові – ХС ЛПВГ (r= –0,31; p<0,05).
В обстежених хворих на гострий ІМ із ЦД 2 типу активація системи ПОЛ та пригнічення антиоксидантного захисту відповідає істотному погіршенню вуглеводного обміну та наростанню ІР, про що свідчить позитивна або негативна кореляція між показником вільнорадикального окислення ліпідів – МДА та концентрацією у крові основних показників вуглеводного обміну: глюкозою (r=0,42; p<0,01), НbА1С (r=0,31; p<0,01), інсуліном (r=0,23; p<0,05), індексами HOMA (r=0,29; p<0,05), QUICKI (r= –0,22; p<0,05) та McAuley (r=– 0,23; p<0,05). Важливим для усвідомлення ролі процесів ПОЛ у патогенетичних механізмах пришвидшеного розвитку атеросклерозу у хворих на ЦД 2 типу є встановлення прямої достовірної кореляції між МДА у 1-шу добу госпіталізації та вмістом у крові сечової кислоти (r=0,48, р<0,01). Водночас, на відміну від показників ліпідного, вуглеводного обміну та системного запалення, не виявлено достовірного взаємозв’язку між рівнем МДА та показниками жирового обміну – лептином (r=0,08, р>0,05) та ІМТ (r=0,16, р>0,05). Таким чином, у хворих на ІМ і ЦД 2 типу прояви оксидативного стресу пов’язані із вираженістю порушення метаболізму NO, системного запалення, ліпідного та вуглеводного обміну. Тому в клінічній практиці для покращання прогнозу у пацієнтів на ІМ і ЦД 2 типу слід оцінювати й корегувати весь цей комплекс патологічних змін.
Корекція вуглеводного обміну у хворих на ІМ і ЦД 2 типу із ІР.
На сьогодні немає однозначного підходу до корекції гіперглікемії у хворих із ЦД 2 типу при виникненні гострого ІМ (P. Deedwania et al., 2008),. Переважно у більшості спеціалізованих установ із лікування ІМ хворих із ЦД переводять на дробне три-чотиразове введення невеликих доз інсуліну короткої дії. Такий підхід зумовлений тим, що інсулін при ІМ не тільки знижує рівень глікемії, а й проявляє метаболічну, фібринолітичну, антиоксидантну, протизапальну, вазодилатуючу дію (F. Gao et al., 2002; V.W. Wong et al., 2004; R. Lautamдki et al., 2006). Однак у деякої частини хворих, а саме – при ожирінні, метаболічному синдромі, традиційне призначення інсуліну у відповідності до рівня глікемії не завжди дозволяє ефективно її корегувати через наявність у пацієнтів ІР.