Інформаційне відображення лікувально-діагностичного процесу в ендокринологічній клініці (стр. 6 из 9)

Отримані дані щодо доброякісних вогнищевих утворень ЩЗ було порівняно з аналогічними характеристиками при злоякісних новоутвореннях. За даними електронного реєстру пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями було 1758. Виявлено, що наявність ультразвукових ознак хронічного тиреоїдиту, кістовидної дегенерації та багатовузлового ураження вірогідно нижча серед пацієнтів зі злоякісними вогнищевими новоутвореннями у порівнянні з даними за всіма типами утворень (рис. 9).

Рис. 9. Порівняння характеристик доброякісних та злоякісних
вогнищевих утворень ЩЗ

Частка випадків нормальної ехогенності та ехоструктури решти тканини щитоподібної залози вірогідно вища (p <0,01) у пацієнтів з доброякісними вогнищевими утвореннями та вірогідно нижче (p<0,01) при наявності злоякісного росту.

Дослідження прогностичних факторів злоякісності. В якості прогностичних факторів було обрано показники, що широко обговорюються в літературі, в тому числі в сенсі кореляції зі злоякісними ростом [Gallo M., Pesenti M., Valcavi R., 2003; Wienke J.R., Chong W.K., Fielding J.R. et al., 2003; Cappelli C., Castellano M., Pirola I. et al., 2007; Frates M.C., Benson C.B., Doubilet P.M. et al., 2006]: наявність УЗ-ознак кістовидної дегенерації, наявність багатовузлового ураження, наявність окремо описаних утворень, наявність УЗ-ознак хронічного тироїдиту, наявність вузлів без чітких контурів, нормальна ехогенність та ехоструктура решти тканини ЩЗ, розмір максимального вузла більше 20 мм, локалізація вогнищевого утворення в перешийку ЩЗ. Крім того, в якості окремих факторів було застосовано чоловічу стать та факт народження хворого після 1968 р.

Для проведення дослідження в реєстрі пацієнтів з ендокринною патологією було відібрано тих пацієнтів, які мали вогнищеві утворення в ЩЗ за даними УЗД (всього 20771). Максимальний строк УЗД-спостереження склав 7 років. За даними протоколів УЗД всіх цих пацієнтів було розставлено номінації, відповідно до обраних критеріїв: наявності ознак кістовидної дегенерації, багатовузлового ураження, окремо описаних утворень, ознак хронічного тироїдиту, наявності вузлів без чітких контурів, нормальної ехогенності та ехоструктури решти тканини ЩЗ, розміру максимального вузла, локалізації вогнищевого утворення в перешийку ЩЗ. Таким чином була отримана можливість автоматизованого аналізу всього масиву даних за цими параметрами. Факт злоякісності утворення визначався за даними гістологічного дослідження для оперованих та цитологічного для не оперованих пацієнтів.

Спочатку серед 20771 пацієнта шляхом рандомізації було створено навчальну вибірку (18718 пацієнтів) та контрольну (2053). Аналіз навчальної вибірки став підґрунтям щодо визначення відносної ваги всіх критеріїв та створення шкали в балах. Контрольна вибірка була використана для перевірки визначених груп ризику за попередньо складеною таблицею балів.

За всіма зазначеними характеристиками було визначено t-критерій в модифікації М.М. Амосова із співавт. [Мінцер О.П., Вороненко Ю.В., Власов В.В., 2003] (табл. 5).

В подальшому використовувались лише такі значення t-критерію, які мали позитивне значення та перевищували 1, тобто t≥1.

Таблиця 5

Визначення t-критерія за всіма характеристиками

Параметри	Всього			Злоякісні ВУЩЗ			t-крит.
абс.	%	±m	абс.	%	±m
ВУ без чітких меж	5506	29,4	0,3	738	46,5	1,3	13,2
Нема кістозності	11609	62,0	0,4	1212	76,3	1,1	12,7
Нема БВУ	9926	53,0	0,4	1013	63,8	1,2	8,5
ВУ 20 мм та більше	4923	26,3	0,3	565	35,6	1,2	7,5
ВУ в перешийку	1221	6,5	0,2	130	8,1	0,7	2,3
Окремо описане ВУ	13453	71,8	0,3	1215	76,5	1,0	4,2
Народжен після 1968	5038	26,9	0,3	642	40,4	1,2	10,6
Нема норми в РТ	12017	64,2	0,4	1316	82,9	1,0	18,4
Чоловіча стать	2395	12,8	0,2	308	19,4	1,0	6,5
Нема ознак ХТ	16055	85,8	0,3	1475	92,9	0,7	10,2
ВСЬОГО	18718	1588

ВУЩЗ – вогнищеві утворення ЩЗ, ВУ – вогнищеве утворення, БВУ – багатовузлове ураження, РТ – решта тканини, ХТ – хронічний тиреоїдит.

За отриманими t-критеріями було визначено суми балів для кожного пацієнта з навчальної вибірки. Найбільша теоретично можлива сума балів становила 94,11. Таких пацієнтів серед досліджених не було. З наявних найбільшою була сума 91,8 балів.

Залежність відсотка пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями (серед всіх зі злоякісними) від суми набраних балів наведено на рис. 10, з якого видно, що графік має S-образний вигляд і підпорядковується рівнянню:

,

де: у – значення вірогідності злоякісності, x – сума балів ризику, k – коефіцієнт, отриманий в результаті використання на навчальній вибірці метода найменших квадратів. Зрозуміло, що значення коефіцієнта k коректується на контрольній на екзаменаційній вибірках. Зауважимо, що величина k може бути інтегральною характеристикою ефективності лікувальних дій.

Рис. 10. Залежність відсотка пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями
від суми балів

Вивчення залежності відсотка пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями від набраної суми балів дозволило визначити межі груп ризику стосовно наявності злоякісного росту за обраними критеріями. Так, шляхом розділення на кластери та емпіричної корекції, було визначено найбільш адекватними такі групи ризику: до 50, 50-64,9; 65-79,9; 80-89,9; 90 та більше, які нами інтерпретовано як ступінь ризику. Характеристику п’яти обраних груп ризику стосовно наявності злоякісного росту у вогнищевих утвореннях за даними навчальної вибірки наведено в табл. 6. З неї можна бачити поступове зростання відсотку хворих зі злоякісними вогнищевими утвореннями, залежно від набраної суми балів.

Відсоток пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями в кожній з груп висвітлює середню частоту злоякісності серед пацієнтів, які набрали відповідну суму балів за всіма критеріями. Саме цей відсоток було використано в подальшому в якості математичного очікування наявності злоякісності.

Таблиця 6 Залежність наявності злоякісного росту від суми балів
(навчальна вибірка)

Ступінь ризику	Сумабалів	Кількість спостережень	Частота
			доброякісніВУЩЗ	злоякісні ВУЩЗ
			абс.	абс.	%
I	<50,0	11538	10996	542	4,7
II	50,0-64,9	5247	4770	477	9,1
III	65,0-79,9	1743	1300	443	25,4
IV	80-89,9	167	63	104	62,3
V	≥90	23	1	22	95,7
Всього		18718	17130	1588	8,5

ВУЩЗ – вогнищеві утворення ЩЗ

Наступним етапом було проведено аналіз контрольної вибірки, яка була отримана також шляхом рандомізації. До неї потрапили 2053 пацієнта. Серед них зустрічались всі типи вогнищевих утворень щитоподібної залози. Зокрема було 170 зі злоякісними (за даними гістологічного чи цитологічного дослідження) та, відповідно 1883 з доброякісними новоутвореннями. Кожному пацієнту було розраховано суму балів за отриманими на навчальній вибірці значеннями. Всі отримані дані було зведено до відповідних груп ризику за діапазонами отриманих сум. Результати наведено в табл. 7. Наявність відповідності між даними навчальної та контрольної вибірки дає всі підстави користуватися наведеним методом для точного кількісного розрахунку імовірності досліджуваного результату (в нашому випадку злоякісного характеру новоутворення ЩЗ) за конкретних значень суми балів ризику. Відповідні розрахунки за допомогою методики „c-квадрат” свідчать, що ймовірність злоякісності вірогідно зростає зі збільшенням ступеня ризику (p<0,05). Це свідчить про те, що бальне прогнозування злоякісності утворень за наведеними критеріями дає змогу досить ефективно виділяти групи хворих підвищеного ризику.

Таблиця 7. Залежність наявності злоякісного росту від суми балів
(контрольна вибірка)

Ступінь ризику	Сумабалів	Кількість спостережень	Частота			Очікувана частота злоякісних (за навчальною вибіркою), %
			доброякісні ВУЩЗ	злоякісні ВУЩЗ
			абс.	абс.	%
I	<50,0	1253	1186	67	5,3	4,7
II	50,0-64,9	564	515	49	8,7	9,1
III	65,0-79,9	209	176	33	15,8	25,4
IV	80-89,9	23	6	17	73,9	62,3
V	≥90	4	0	4	100	95,7
Всього		2053	1883	170	8,3	8,5

ВУЩЗ – вогнищеві утворення ЩЗ

В якості екзаменаційної вибірки було використано хворих, яких обстежували в першому кварталі 2007 року. Всі 3 пацієнти, які отримали Vгрупу ризику, та 11 (57,8%) серед тих, що отримали IV - вже прооперовано з остаточним діагнозом злоякісної пухлини ЩЗ.

Слід зауважити, що визначення груп ризику можуть бути використані в практичній діяльності ендокринологічних клінік завдяки простоті та доступності отримання даних, серед яких лише один широко розповсюджений метод інструментальної діагностики – УЗД ЩЗ. На сьогодні прийняття рішення лікарем щодо подальшого плану лікування хворого з вогнищевим утворенням ЩЗ, на поточному контрольному огляді, базується лише на даних УЗД та пальпації. При цьому серед даних УЗД фактично використовується лише розмір утворення, хоча, як було доведено низкою досліджень, розмір далеко не завжди корелює зі злоякісністю.