Диагноз камней поджелудочной железы труден. Опорными пунктами диагноза калькулезного панкреатита являются коликообразные боли в виде приступов в эпигастрии и спине, затихание болей между приступами; рвота, иногда с желчью; усиленное слюноотделение; напряжение и чувствительность мышц в эпигастралышй области; в части случаев — стеаторея, гликозурия, желтуха; наличие в испражнениях камней, состоящих из углекислого и фосфорнокислого кальция. Исключительное, иногда решающее, значение принадлежит рентгенологическому исследованию, позволяющему обнаружить камни в соответствующей части железы. При исследовании больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения следует помнить о возможности камней поджелудочной железы и прибегать к обзорным рентгенограммам брюшной полости в двух проекциях (А.С. Пипко и Я.3. Столяров, 1939; К.Ф. Власов и А.И. Шнирельман, 1960). Применяют томограммы поджелудочной железы. Наконец, бесспорным признаком может послужить обнаружение камней поджелудочной железы во время операции.
Диффузная кальцификация поджелудочной железы представляет собой второй вид калькулезного панкреатита, характеризующийся отложением солей кальция в самой паренхиме железы. В ряде случаев имеется и диффузное отложение кальция в паренхиме и одновременное образование камней в протоках. Наблюдаются боли различной интенсивности, иногда жестокие, опоясывающие, отдающие в левую лопатку, зависящие от гипертензии вирзунгова протока. Бывает сдавление общего желчного протока с желтухой, стеаторея, диабет.
Прогноз при камнях поджелудочной железы зависит от характера последствий и осложнений (панкреатиты, перипанкреатиты, кровотечения, ущемления камней, образование кист, абсцессы и свищи) и выпадения ряда функций железы. Прогноз тем лучше, чем раньше предпринята операция.
Лечение камней поджелудочной железы может только в тех случаях ограничиваться консервативными мерами, когда имеютсянебольшие, короткой продолжительности болевые приступы с очень длительными ремиссиями и при отсутствии указанийна нарушение панкреатической функции. Лечение это проводится по общим правилам терапии хронического панкреатита с учетом возможныхосложнений, в частности сахарного диабета, и является также обязательным фоном, на котором проводится оперативное вмешательство. Хирургическое лечение показано в случае учащения болевых приступов, склонности к развитию острого, подострого или рецидивирующего панкреатита, при нарастании явлений панкреатической недостаточности, сахарного диабета, расстройств со стороны пищеварительного аппарата, анемии. Оперативноевмешательство должно быть в этих случаях предпринято с целью устранениямучительных болевых приступов и предупреждения развития фиброза и атрофии железы.
Оперативное лечение камней поджелудочной железы разработано недостаточно полно, т. к. у каждого автора имеются лишь единичные наблюдения. Характер операции зависит от распространения кальцификации, от остроты клинических проявлений и сопутствующих заболеваний. Ввиду невыясненности этиологии и патогенеза заболевания оперативное лечение надо рассматривать как паллиативное лечебное мероприятие. Следует помнить, что камни протоков поджелудочной железы и кальцификация самой ткани ее могут сочетаться с туберкулезом, абсцессом, кистой, раком поджелудочной железы, калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, с мочекаменной болезнью, обызвествлением лимфатических узлов. После вскрытия брюшной полости указанные органы тщательно осматриваются. Исчерпывающее предварительное обследование и тщательная ревизия органов брюшной полости гарантируют от грубых ошибок, подобных описанной Виртсом и Снейпом, когда одного больного, страдавшего сильными болями в животе с иррадиацией в плечо и сопровождавшимися тошнотой и рвотой, оперировали трижды; при первой операции был удален желчный пузырь (водянка), при второй наложен гастроэнтероанастомоз (сужение привратника), при третьей — ликвидация послеоперационной грыжи. Излечения не наступило. Только рентгенография установила кальцификацию поджелудочной железы. Камни надо искать не только в протоках, но и в паренхиме железы. Они могут быть единичными и множественными (от нескольких десятков до сотен). А.Н. Мочабели у одной больной удалил 132 камня диаметром 0,1 — 0,7 см. Паренхима у некоторых больных бывает нафарширована конкрементами.
При наличии единичных камней, в основном продочной железы, над ними рассекают и камни удаляют (панкреатолптотомия). При подозрении на камни, находящиеся в конце протока, в области фатерова соска, производят пункцию железы. Игла, дошедшая до камня, скребет по нему, что подтверждает диагноз. 12-пер-стная кишка мобилизуется по Кохеру. Ее переднюю стенку в районе камня рассекают в поперечном направлении. Рану разводят крючками. Рассекают заднюю стенку кишки до камня, последний извлекают. Швы в 2 этажа на переднюю, а затем и на заднюю стенки 12-перстной кишки (вирзунгодуоденостомия). При обоих вариантах удаления камня в полость малого сальника подводят дренаж и тампон. Н.Н. Самарин у одного больного брюшную полость зашил наглухо. Послеоперационное течение было гладким. Все это создает впечатление опухоли, легко прощупываемой не только через желудок, но и через переднюю стенку живота до его вскрытия. Производят пункцию «опухоли», причем игла упирается в конкременты. Жидкое содержимое протока отсасывают. Над камнями паренхиму железы рассекают, иногда от головки до хвоста (Г.С. Кемптер). Открывается проток, заполненный камнями (иногда массой в виде замазки). Конкременты извлекают. «Замазку» вымывают. В проток вводится дренажная трубка. Кетгутовые швы на паренхиму железы и шелковые на капсулу. К ране подводятся тампон и вторая резиновая трубка. После удаления камней панкреолитиаз может рецидивировать.
При сочетании кальцификации тканей железы с множественными камнями в протоках и паренхиме удаляют камни, обтурирующие основной выводной проток, и наиболее крупные камни из паренхимы. При перфорации камнем капсулы поджелудочной железы вокруг него развивается местный перитонит, а в дальнейшем — мощный спаечный процесс с вовлечением желудка и 12-перстной кишки. Последние деформируются и образуют вместе с поджелудочной железой единый конгломерат. Замурованные органы осторожно высвобождают тупым путем. Плотные, иногда хрящевой консистенции, спайки рассекают. Особенно осторожно препаровка производится в месте соприкосновения камня с воротной веной. Камни удаляют. Вводят антибиотики, дренаж и тампон.
При сочетании камней с абсцессом железы операционное поле тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Гнойник пунктируют и опорожняют. Капсулу рассекают и камни удаляют. Полость протирают тупфером и присыпают сухими антибиотиками. Вводят дренаж и тампон. Если позволяют условия, края капсулы гнойника подшивают к передней брюшной стенке. При сочетании с кистой применяют методы оперативного лечения кист.
При сочетании камней протока с диффузной кальцификацией органа производят экстирпацию или резекцию поджелудочной железы. Ее рекомендуют Лонгмайр, Джорден, Бриггс, Нузум. Основанием для экстирпации служат следующие соображения: в процессе развития кальциноза организм мобилизует компенсаторные механизмы и в какой-то мере приспособляется к панкреатической недостаточности. В послеоперационном периоде терапия замещения (панкреатин, инсулин и др.) оказывается эффективной. А.Н.Мочабели считает эти операции неоправданными, т. к. и при резекции железы нет гарантии от рецидива камнеобразования. Большинство больных с диффузной кальцификацией находится в тяжелом состоянии, и иссечение или резекция органа связаны с большим риском потерять больного. При комбинации панкреолитиаза с калькулезным холециститом одномоментно производится и холецистэктомия.
Хирургическое лечение при камнях поджелудочной железы, по обобщенным данным ряда авторов, дало удовлетворительные результаты у 85% больных с послеоперационной летальностью менее 2% (умерло 2 из 111 оперированных).
Послеоперационный период может протекать гладко, но нередко формируются панкреатические свищи, не закрывающиеся месяцами. Г. С. Кемптер наблюдал отделение сока по 120—250 млв сутки. Соквыделялся гл. обр. днем. Углеводистая пища усиливала сецернирование. У больного, описанного А.А. Никитиным, выделение сока через свищ достигало 450 млв сутки. После приема пищи, особенно углеводистой, сокоотделение усиливалось и стихало к концу 4-го часа. Атропин, жировая диета, естественный и медикаментозный сон уменьшали интенсивность секретирования и суточное количество сока. Фруктовые соки и экстрактивные вещества секрецию усиливали. При снижении функции поджелудочной железы проводится терапия панкреатином по 0,5—1,0 3—4 раза и инсулином по 10 ЕД 2 раза в сутки. Для снятия жестоких болей применяется ваготомия или двусторонняя силанхниэктомия. Операция изучена далеко недостаточно. Ваготомия ведет к тягостному синдрому нарушения трофики поджелудочной железы, параличужелудка, его расширению и спазму привратника.