Рефератна тему:
«Камни поджелудочной железы»
Камни поджелудочной железы [панкреатит калькулезный, панкреолитиаз, кальцификация поджелудочной железы] впервые описаны Граафом в 1667 г. Заболевание это сравнительно редкое. Вместе с тем прежнее представление об исключительной редкости камней поджелудочной железы не может считаться правильным. Если в конце 19 в. и до 20-х годов настоящего столетия частота камней поджелудочной железы по сборному материалу ряда авторов составляла 0,03% по отношению к случаям хронических панкреатитов, то к 1951 г., по данным Н.И. Лепорского, общее количество описанных в литературе случаев достигло 306. Камни поджелудочной железы были найдены в 7,4% случаев хронического панкреатита. Увеличившаяся частота случаев камней поджелудочной железы связана, по-видимому, не с ростом числа калькулезных панкреатитов, а со значительным улучшением методов диагностики, в частности с более широким применением рентгенологического метода (рентгенография, томография поджелудочной железы) и методов лабораторного функционального исследования.
Этиопатогенез. Образованию камней поджелудочной железы, как правило, предшествует катар выводных протоков с развитием застоя секрета, слущиванием эпителия и изменением химического состава секрета. И.Г. Руфанов считает, что все факторы, способствующие застою в поджелудочной железе (кисты, опухоли, воспаление), вызывающие катаральные изменения в ней (дуодениты, холециститы) и изменяющие химический состав ее секрета (алкоголь, сифилис), способствуют образованию камней. Н.И. Лепорский (1951) указал на общность механизма калькулезного панкреатита и образования камней в других органах (почке, желчном пузыре, слюнных железах). Поскольку камни поджелудочной железы по своему химическому составу в большинстве случаев состоят из углекислого и фосфорнокислого кальция, связь панкреалитиаза с нарушением обмена веществ и, в частности, с нарушением баланса кальция и фосфора совершенно очевидна. При этом следует учитывать ряд факторов, принимающих участие в регуляции кальциево-фосфорного метаболизма: состав пищи, состав крови (ионизированный и связанный кальций), процессы всасывания и выделения кальция в кишечнике, гормональные влияния (в частности, инкрет околощитовидных желез), влияние ферментов (фосфатаза крови, липаза), витаминов (витамин Б). В результате застоя секрет в панкреатических протоках сгущается, становится концентрированнее. Изменяется его обычный светлый и прозрачный вид. В просвете протоков он превращается в нерастворимую белковую массу. По существу это — первоначальная стадия образования панкреатических камней. В последующем уплотненная, коллоидного характера белковая масса пропитывается отлагающимися солями кальция. К явлениям стаза панкреатического сока внутри протоков и изменению его химических свойств присоединяется инфекция, источником которой могут явиться двенадцатиперстная кишка и желчные пути. О роли катара протоков поджелудочной железы в происхождении камней поджелудочной железы свидетельствует и нахождение бактерий в камнях. Связь панкреатического литиаза с воспалительными поражениями поджелудочной железы особенно отчетливо выявляется на примере острого некротического панкреатита, при котором в ряде случаев возникают отложения солей кальция в очагах бывшего некроза (расщепление под влиянием липазы нейтрального жира до жирных кислот и глицерина с образованием нерастворимого кальциевого мыла в результате соединения жирных кислот с кальцием). Имеются указания на связь калькулезного панкреатита с туберкулезом и раком поджелудочной железы. Комфорт приводит 3 случая, где камни, находившиеся много лет в панкреатическом протоке, приводили к хроническому воспалению эпителия протока с его злокачественным перерождением.
В панкреатических камнях, помимо углекислого и фосфорнокислого кальция, обнаружены в относительно меньших количествах соли магния, силиция, алюминия, иногда холестерин, лейцин и тирозин. Величина камней бывает различной — от микроскопической до волошского ореха; вес их варьирует в пределах от нескольких миллиграммов до 60 г (Н.И. Лепорский, 1951). Панкреатические камни весьма разнообразны и по форме: они бывают овальными, круглыми, цилиндрическими, грушевидной формы, призматической, полигональной, крупно- и мелкозернистой с шиповидной, шероховатой поверхностью. В ряде случаев камни имеют вид тутовой ягоды или малины. Они очень различны и по цвету: беловатые, с желтоватым оттенком, сероватые, в редких случаях буроватые, коричневые, темно-бурые. При расположении камней вблизи общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки они могут быть пропитаны желчными пигментами (Н.И. Лепорский). Камни поджелудочной железы наблюдаются в любом возрасте, но чаще в возрасте 30—50 лет. Отношение частоты их у мужчин и женщин, в отличие от камней желчных путей, по разным авторам составляет 4,5:1 или 3:1. Одиночные камни встречаются весьма редко, в большинстве случаев они бывают множественными. Любой участок поджелудочной железы может стать местом их образования. Чаще всего камни располагаются в головке железы, реже в хвостовой части, иногда в области фатерова сосочка, в кистах и абсцессах. Формирование камней в главном панкреатическом протоке и его разветвлениях приводит к ряду изменений в самих протоках и в ткани железы. При этом в некоторых случаях панкреалитиаз может отразиться на состоянии желчных путей и печени. В поджелудочной железе часто возникают различной степени воспалительные изменения, протекающие по типу хронического, подострого и острого панкреатита, вплоть до картины некротического панкреатита. При закрытии главного протока камнем может развиться атрофия железистых элементов долек. Вследствие закрытия протока и наличия воспалительного процесса может сформироваться киста или возникнуть абсцесс. В результате закрытия общего желчного протока камнем панкреатического протока может возникнуть механическая желтуха. При вовлечении в процесс островков Лангерганса наблюдаются явления сахарного диабета. По Маллеги и Роже, при калькулезном панкреатите повреждения паренхимы железы достигают значительной степени и часты инсулярные осложнения.
Клиника калькулезного панкреатита определяется: многообразием предрасполагающих условий; характером камней, их расположением, размерами и количеством; наличием и степенью воспалительных изменений в железе; характером последующих изменений в поджелудочной железе, в ряде случаев и в печени и желчных путях. Различают два вида заболевания:
1) когда образование камней происходит в панкреатических протоках;
2) когда соли кальция диффузно отлагаются в самой паренхиме поджелудочной железы.
Такого рода деление является условным, т. к. может наблюдаться, сочетание обеих форм. Все же панкреолитиаз встречается значительно чаще, чем панкреатическая кальцификация. По И.Г. Руфанову, характерных клинических симптомов калькулезного панкреатита нет и симптоматология часто обусловливается соответствующими поражениями в самой железе (кисты, опухоли, воспаление) и вовлечением в процесс соседних органов (закупорка камнями и возникающее в связи с этим заболевание желчного пузыря с явлениями обтурационной желтухи). В единичных случаях калькулезный панкреатит может последовательно привести к жировому перерождению печени и циррозу. Боль — один из характерных признаков заболевания. Чаще всего наблюдается боль в эпигастрии; иногда разлитая боль в левой половине живота. Боли могут возникать на высоте пищеварения, иррадиировать в левую и правую поясничные области и в межлопаточную область. Болевые ощущения могут быть тупыми, длительными, иногда кратковременными, коликообразными. В ряде случаев в анамнезе отмечается наличие повторных приступов острых болей в животе с промежутками различной длительности. Боли часто напоминают желчнокаменную колику, иногда боль при пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки (Н.И. Лепорский). С каждым новым приступом степень выраженности и силы болей может нарастать. Алкоголь и жирная пища нередко вызывают приступ болей. Механизм болей при калькулезном панкреатите связан с острым растяжением камнем протоков, возможно со спазмом сфинктера Одди, с обострением хронического панкреатита. Приступ болей может сопровождаться тошнотой и рвотой. В некоторых случаях калькулезный панкреатит клинически может протекать бессимптомно (5%, по Лепорскому). Объективная клиническая симптоматология не является характерной: нет ни одного патогномоничного признака. В отдельных случаях наблюдается напряжение мышц живота и повышение чувствительности к пальпации в области эпигастрия, часты нарушения двигательной функции кишечника — поносы, запоры. Наблюдаются нарушения углеводного обмена: преходящее повышение сахара крови, сопутствующее болевому приступу или постоянное; гликозурия (около 20% случаев, по Лепорскому); изменения сахарной кривой крови при нагрузке глюкозой по типу диабетической. Бывают интермиттирующие гипоглике-мические состояния. В ряде случаев развивается клиническая картина сахарного диабета различной тяжести (около 30% случаев, по Лепорскому). Наблюдаются общие явления (упадок сил, похудание). Значительная степень панкреатической недостаточности при камнях поджелудочной железы в поздних стадиях болезни может привести к прогрессивному падению веса, истощению и астении. Однако такие тяжкие степени заболевания встречаются редко. Вместе с тем даже при значительной давности заболевания и при умеренной степени панкреатической недостаточности общее состояние больных может оставаться вполне удовлетворительным, особенно в межприступном периоде, когда больные полностью остаются трудоспособными (Н.Ф. Шляхтова и В.П. Лахотская, 1950). В крови и моче иногда удается установить более или менее выраженное повышение содержания амилазы и липазы. Каких-либо отклонении уровня кальция крови не отмечено. При отхождении конкрементов удается обнаружить в испражнениях камни, состоящие из углекислого и фосфорнокислого кальция.