IV тип — приступообразная кратковременная кардиалгия. Боль локализуется в парастернальной области, реже — за грудиной, в области верхушки сердца, возникает внезапно, продролжается в течение 2–20 мин. Хорошо купируется валидолом, валокордином, каплями Зеленина. По своим клиническим особенностям этот тип кардиалгии напоминает ангиоспастическую форму стенокардии и называется еще «ангиоспастической кардиалгией».
V тип — боль в области сердца, возникающая во время физической нагрузки (например, во время ходьбы), наблюдается у 10 % больных, но, в отличие от стенокардии, связь кардиалгии с ходьбой не является абсолютной (боль не требует остановки и не исчезает сразу после прекращения физической нагрузки или ходьбы).
Абсолютно исключающими НЦД признаками являются:
1. Увеличение размеров сердца (по данным рентгенографии, ЭхоКГ).
2. Наличие диастолических шумов в сердце.
3. ЭКГ-признаки крупноочаговых поражений миокарда (рубцовые изменения, полные блокады проводящей системы сердца, постоянная мерцательная аритмия и др.).
4. Наличие застойной сердечной недостаточности.
5. Острофазовые воспалительные и аутоиммунные сдвиги, если они не объясняются сопутствующими заболеваниями.
Курсовое лечение бета-адреноблокаторами и психотропными средствами обычно улучшает самочувствие больных и ведёт к прекращению болевых ощущений в области сердца. В таких случаях на ЭКГ признаки ишемии миокарда отсутствуют, возможны нестойкие нарушения ритма и проводимости, сглаженные или неглубокие асимметричные отрицательные зубцы Т, снижение сегмента SТ, которые исчезают при проведении проб с физической нагрузкой, гипервентиляцией и в ортостазе, с хлоридом калия, бета-блокаторами и др.
Среди других заболеваний сердечно-сосудистой системы с некоронарогенным болевым синдромом следует выделить болезни миокарда различного генеза (миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии), воспалительные поражения перикарда, болезни клапанного аппарата сердца, артериальные и лёгочные гипертензии. Кардиалгический синдром при них не является ведущим, но может быть достаточно выраженным и нуждается в дифференциации с коронарогенным.
Боль при миокардите в области сердца не приступообразная, длительная, ноющая, колющая, редко давящая, не иррадиирует, не связана непосредственно с физической нагрузкой (хотя после прекращения последней может усиливаться в последующие дни), не исчезает после приёма нитроглицерина. Характерны выраженная слабость, утомляемость, потливость, одышка, сердцебиение, мышечные и суставные боли, повышение температуры тела.
При диагностике (в том числе и дифференциальной) неревматических миокардитов следует использовать критерии Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (1980) в модификации Ю.И. Новикова (1981):
I. предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными (включая выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, РСК, РПГА, увеличение СОЭ, появление СРП), или другое основное заболевание (лекарственная аллергия и др.), сочетающиеся с любыми двумя «малыми» и одним «большим» или с любыми двумя «большими» признаками поражения миокарда.
II. «большие» признаки поражения миокарда:
1. Патологические изменения ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, изменение интервала S-Т и др.).
2. Повышение активности саркоплазматических энзимов и изоэнзимов в сыворотке крови (АСТ, ЛДГ, ЛДГ1/ЛДГ2>1, КФК).
3. Кардиомегалия, по данным рентгенологического или ЭхоКГ-исследо-вания.
4. Застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок.
III. «Малые» признаки поражения миокарда:
1. Тахикардия.
2. Ослабленный I тон.
3. Ритм галопа.
При дифференциальной диагностике первичных кардиомиопатий следует учитывать особенности их клинического течения. Так, при дилатационной и рестриктивной формах первым клиническим признаком чаще всего являются одышка при небольшой физической нагрузке или в покое (иногда с болью в прекардиальной области), затем — отёки на ногах, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение, а при гипертрофической кардиомиопатии — кардиалгический синдром и нарушения ритма сердца, обмороки. Боль в области сердца может продолжаться несколько часов и не купироваться нитратами, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция. Клинический эффект наступает только при использовании анальгетиков. Со временем характер болевых ощущений в области сердца изменяется, приступы болей возникают эпизодически, имеют сжимающий характер, провоцируются физической нагрузкой, иногда купируются нитроглицерином, хотя и не так отчетливо, как при стенокардии. Наряду с этим у больных выявляются кардиомегалия и прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, разнообразные нарушения сердечного ритма, чаще всего в виде экстрасистолии и мерцательной аритмии, а также глухие тоны сердца, ритм галопа, систолический шум, обусловленный относительной недостаточностью двух- и/или трёхстворчатого клапанов, наиболее выраженные при дилатационной кардиомиопатии. При этой же форме практически всегда имеются тромбоэмболии в сосуды большого и малого кругов кровообращения.
Неизвестность причины, кардиомегалия и сердечная недостаточность – основные критерии диагностики первичной кардиомиопатии.
Наиболее информативна в этих ситуациях ЭхоКГ. Она чаще всего позволяет также и разграничить формы кардиомиопатий. При дилатационной кардиомиопатии выявляется расширение всех полостей сердца, особенно левого желудочка. При этом толщина стенок миокарда и межжелудочковой перегородки не изменяется, отмечаются увеличение конечного диастолического и конечного систолического объёмов сердца, уменьшение фракции выброса левого желудочка. При гипертрофической кардиомиопатии имеют место асимметрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки, более выраженная в верхней трети, в сочетании с её гипокинезом, переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, уменьшение полости левого желудочка при сохранности его сократительной способности. При рестриктивной кардиомиопатии характерны резкое утолщение эндокарда, уменьшение полости главным образом правого желудочка.
Исключительно редко встречающаяся аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия) правого желудочка начинается в подростковом или юношеском возрасте. Она проявляется аритмиями и внезапной смертью, подтверждается результатами ЭхоКГ-исследований, но «золотым стандартом» её диагностики является рентгеноконтрастная вентрикулография.
Нередко причинами кардиалгий являются специфические поражения миокарда (миокардиодистрофии), чаще всего дисгормональная (климактерическая) и алкогольная.
Больные дисгормональной кардиомиопатией, как правило, предъявляют три наиболее постоянные жалобы: боли в области сердца, одышка и сердцебиение. Дисгормональный кардиалгический синдром возникает обычно на фоне патологического климакса (у женщин и мужчин), отягощённого гинекологического анамнеза у женщин (хронический аднексит, дисфункция яичников, миома матки, кисты яичников, резекция или удаление яичников, матки) и предменструального синдрома.
Боли в области сердца при этом могут носить разнообразный характер и интенсивность. Они продолжаются очень долго (дни, недели, месяцы), почти постоянно, то ослабевая, то усиливаясь. Иногда дисгормональная кардиомиопатия проявляется не столько болями, сколько чувствами тупого давления, длительной тяжести в области сердца, ощущением дискомфорта в грудной клетке. Локализуются эти боли, как правило, слева от грудины, в области верхушки сердца или левого соска, иногда за грудиной, иррадиируют в левую руку, левую лопатку и никогда вправо, в шею, в нижнюю челюсть, в эпигастральную область. Боли обычно не провоцируются физическим напряжением, хотя иногда и отмечается усиление уже имеющихся болевых ощущений при подъёме по лестнице или длительной ходьбе. Наряду с этим некоторые больные указывают на ослабление или исчезновение болей при физической нагрузке. Характерно, что постельный режим не меняет ни частоту, ни интенсивность болевых приступов; нередко они даже учащаются в условиях вынужденного покоя. Нитроглицерин и валидол, как правило, не купируют их, а если и купируют, то через полчаса-час и более, однако через некоторое время боли постепенно возобновлются. Гораздо лучший эффект дают валериана, валокордин, корвалол, горчичники (на область сердца). Следует отметить, что кардиалгия в таких случаях часто сопровождается вегетативной реакцией (вазомоторным синдромом и вегетативными кризами). При этом одышка как другой наиболее частый субъективный симптом характеризуется неудовлетворенностью вдохом, малой глубиной дыхания. Возникает она в покое, пароксизмально, независимо от физической нагрузки. Несмотря на ощущение больными сердцебиения, лишь у некоторых из них отмечается учащение пульса, что обычно ощущается в виде «ударов», «биения сердца». В целом типичные объективные признаки патологии сердца при физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы у больных не выявляются. Электрокардиографически весьма часто у них обнаруживаются изменения конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца Т. Появление уплощённого, двухфазного или отрицательного зубца Т нередко со смещением сегмента SТ (менее 1 мм) в начале заболевания чаще регистрируется в правых грудных отведениях, в дальнейшем они могут появляться в левых грудных и стандартных отведениях. При этом диагностической особенностью является также длительная сохранность их на ЭКГ (от нескольких недель до нескольких месяцев) или быстрая изменчивость без какой-либо связи с клиническим течением кардиомиопатии. При дифференциации некоронарогенных и коронарогенных изменений ЭКГ в этих случаях используются калий-обзидановая (анаприлиновая) проба с положительной динамикой, велоэргометрия и др. При наличии у пациентов ЭКГ-изменений говорят о климактерической кардиомиопатии, при их отсутствии — о климактерической кардиалгии.