Диагностика алкогольной миокардиодистрофии требует всестороннего рассмотрения в связи не только с широкой распространенностью её у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, но и с угрозой для жизни (внезапной смерти). Отсутствие «алкогольного анамнеза» или данных о степени злоупотребления алкоголем существенно затрудняют оценку симптомов, имеющих место при данной патологии.
На ранней стадии алкогольная миокардиодистрофия проявляется упорными «беспричинными» колющими, ноющими или тянущими болями в области сердца (не за грудиной и не приступообразными), сердцебиением, чувством недостатка воздуха, неудовлетворенностью вдохом, слабостью, головной болью, плохим сном, повышенной раздражительностью, потливостью. Причём боли в области сердца не связаны с физической нагрузкой, не иррадиируют и несколько уменьшаются после приёма нитратов. Вначале тахикардия возникает в виде приступов, главным образом по ночам, затем становится постоянной, часто сочетается с экстрасистолией или пароксизмами мерцательной аритмии, которые в последующем становятся постоянными. Ухудшение состояния обычно наступает на 2–3-й день после употребления алкоголя (в период выхода из алкогольного запоя). Объективно у больных отмечаются влажные, холодные на ощупь ладони, в пределах нормы границы сердца, достаточной звучности тоны, слабый систолический шум над верхушкой сердца, умеренно повышенное АД. На ЭКГ выявляются укорочение интервала Р – Q, удлинение интервала Q – Т, остроконечный зубец Т, косовосходящий сегмент SТ в V2—V5 отведениях, иногда суправентрикулярная экстрасистолия.
При классической форме алкогольной миокардиодистрофии имеют место все характерные признаки хронического алкоголизма: «лицо алкоголика», вегетативные нарушения, увеличение печени, изменения психики, кардиалгия, особенно по ночам, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, субъективные и объективные признаки хронической сердечной недостаточности. Кроме того, характерны увеличение сердца в обе стороны, глухие тоны его, систолический шум относительной недостаточности митрального клапана, ритм галопа, мерцательная аритмия, экстрасистолия, иногда их сочетание, акроцианоз, набухшие шейные вены, увеличенная, плотная печень, отёки на нижних конечностях и др. На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, внутрижелудочковые блокады, уплощение или отрицательный зубец Т, различного вида аритмии (нередко мерцательная аритмия).
При остром перикардите в анамнезе больных есть указание на перенесённые до возникновения болевого синдрома грипп или другие острые респираторные заболевания, на травму грудной клетки и пр. Боль при сухом перикардите может быть ноющей, тупой, острой, режущей, очень интенсивной. Она локализуется в предсердечной области, в области верхушечного толчка, иногда в эпигастральной области или в правом подреберье, нередко иррадиирует в правую половину грудной клетки и правое плечо, связана с движением, дыханием, изменением положения тела, не купируется нитроглицерином. В таких случаях при аускультации сердца можно выслушать шум трения перикарда. Для ЭКГ характерно конкордантное повышение сегмента ST и зубца Т в стандартных, усиленных отведениях от конечностей и в большинстве грудных отведений с более замедленным, чем при инфаркте миокарда (через несколько дней), его снижением, с формированием неглубокого отрицательного зубца Т; патологический зубец Q отсутствует.
При экссудативном перикардите боль в области сердца обычно не выражена, отмечается тяжесть или тупая длительная боль в области верхушечного толчка. При аускультации сердца выявляется глухость тонов сердца, иногда добавочные тоны в систоле и диастоле. На ЭКГ выявляется значительное снижение вольтажа всех зубцов, особенно в отведениях от конечностей. Подтверждают диагноз результаты ЭхоКГ-исследования, при котором выявляется жидкость в полости перикарда.
Кардиалгии при пороках сердца бывают разнообразного характера, встречаются относительно часто, особенно при аортальных пороках и митральном стенозе. при них обычно имеет место относительная коронарная недостаточность. В таких случаях боли в области сердца очень напоминают стенокардитические, но установить их связь с физической нагрузкой не удаётся. Они носят затяжной характер, не всегда купируются нитроглицерином. При дифференциации болевого синдрома от классической ИБС (если нет сочетания заболеваний) имеют значения анамнез (перенесённая острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит, системные заболевания соединительной ткани, сифилис и др.), тщательное перкуторное и аускультативное исследование сердца, позволяющие выявлять увеличение размеров, изменение конфигурации, тонов, а также внутрисердечные шумы, зависящие от вида порока сердца. В качестве решающих методов диагностики в настоящее время широко используется ЭхоКГ, а при врождённых пороках — вентрикулография и ангиография.
Наличие у больного с пороком сердца атеросклеротического процесса, клиническим проявлением которого является ИБС, не позволяет утверждать о некоронарогенном характере болей в области сердца.
Пролапс митрального клапана сопровождается болью в области сердца, сердцебиением и аритмиями. Боли, как правило, длительные, ноющие, щемящие или давящие, локализуются обычно в III–IV межреберье, слева от грудины, иногда за грудиной или позади мечевидного отростка, нередко иррадиируют в левые руку и лопатку, не купируются нитроглицерином. У больных часто отмечаются обмороки, приступы мигрени, психопатологические изменения, астенизация. При выслушивании сердца выявляется систолический «щелчок» — изолированный мезо- или поздний систолический шум, усиливающийся в вертикальном положении больного и после прекращения физической нагрузки. На ЭхоКГ обнаруживается во время систолы провисание створки митрального клапана (чаще задней, реже обеих) в полость левого предсердия.
Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты чаще имеет место при атеросклерозе аорты в сочетании с артериальной гипертензией. Клиническая картина в данном случае чрезвычайно многообразна: боль внезапно возникает, очень интенсивная, нестерпимая, по типу инфарктной, для которой характерны волнообразное усиление и ослабление, широкая иррадиация (в обе руки, спину, поясничную область, в нижние конечности). Часто одновременно с усилением болей в груди они иррадиируют в новые области. В пользу расслаивающей аневризмы аорты свидетельствуют такие симптомы, как выраженное головокружение, резкое ослабление и асимметрия пульса на лучевых и сонных артериях, колебания АД, бледно-цианотичный цвет кистей рук, коллапс. В случае разрыва восходящего отдела аорты и кровоизлияния в полость перикарда при аускультации сердца можно выявить шум трения перикарда, а с помощью перкуссии — прогрессирующее увеличение абсолютной сердечной тупости. Иногда появляются признаки «аортального порока»: систолический и диастолический шумы над аортой. Повторное введение наркотических анальгетиков, включая внутривенное, часто не купирует болевой синдром. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявляется расширение аорты на более или менее значительном протяжении, реже — её двухконтурная тень. Наибольшую информацию даёт эхография, позволяющая выявить двойной контур аорты или парадоксальное систолическое выпячивание ее. ЭКГ не информативна.
Болевой синдром при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) имеет свои особенности: загрудинная или парастернальная боль при эмболии крупных стволов, в аксиллярной области — при периферических поражениях, причём боль иногда бывает неинтенсивная, реже — отсутствует. Для лёгочной тромбоэмболии характерна внезапно появляющаяся одышка, сопровождающаяся чувством страха, кашлем, нередко кровохарканьем. Кроме того, отмечаются тахикардия, которая часто сочетается с экстрасистолией, изредка — с мерцательной аритмией, а также пепельный оттенок кожных покровов, при закупорке крупных сосудов — цианоз. В анамнезе больных указываются хронический тромбофлебит, флеботромбозы вен ног, тяжёлые переломы, осложнённые роды, недавно перенесённые оперативные вмешательства, особенно на лёгких и органах малого таза, хроническая сердечная недостаточность (у пожилых), длительный постельный режим и др. При объективном исследовании часто выявляются расширение сердца вправо, пульсация во II межреберье слева от грудины, расщепление II тона на лёгочной артерии, систолический шум над проекцией трёхстворчатого клапана, набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, увеличение и болезненность печени. Рентгенологически обнаруживаются выбухание лёгочной артерии, расширение тени сердца вправо за счёт правого желудочка, обеднение сосудистого рисунка в зоне снабжения закупоренной ветви, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения. Возможно появление в лёгких дисковидных ателектазов. При развитии инфаркта лёгкого появляется очаговое, неоднородное затемнение, характерна треугольная тень в одном из лёгочных полей. На ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца (глубокие зубцы S в I стандартном отведении и глубокие зубцы Q в III отведении), отклонение электрической оси сердца вправо, высокий, уширенный, зазубренный зубец Р во II, III и AVF отведениях. Боль купируется наркотическими анальгетиками.
КардиалгиИ вертеброгенного и мышечно-
фасциального происхождения
Остеохондроз шейных и верхних грудных (DI—DV) позвонков может сопровождаться появлением болей в прекардиальной области в связи с рефлекторным влиянием корешкового болевого синдрома из-за сдавления и/или раздражения соединительных ветвей симпатической нервной цепочки выпавшим межпозвонковым диском или остеофитами. Эти боли чаще всего бывают длительные, постоянные в течение дня, иногда возникают внезапно, довольно интенсивные, стихают постепенно в течение часа и более, локализуются в области сердца или за грудиной. Для них характерна связь с движениями позвоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи, туловища, запрокидывание головы) и с резкими движениями левой руки. Они усиливаются также в положении больного лёжа в мягкой постели, при «неудобном» положении головы во время сна и после ночи, при кашле, чихании, натуживании и др. В таких случаях нитроглицерин не даёт эффекта: боли прекращаются или уменьшаются лишь после приёма анальгетиков, постановки горчичников, массажа шейно-грудного отдела позвоночника, после физиотерапевтических мероприятий.