Бредовая структура у таких больных систематизирована, малоизменчива, новых фабульных линий на протяжении длительного времени обычно не возникает, больной оперирует одними и теми же фактами, определенным кругом лиц, вовлеченных в бред, и т.п. Также стабильные слуховые галлюцинации, психические автоматизмы.
С течением времени больной перестает реагировать на сохраняющиеся расстройства, скрывает их от окружающих. Часто в благоприятных случаях в результате длительного лечения возникают элементы критического отношения, когда больные понимают болезненный характер своих переживаний, охотно лечатся. Обычно все эти больные не склонны рассказывать о своем психическом заболевании, о систематическом лечении психотропными средствами, а часто активно это скрывают, поэтому врачам и другим медицинским работникам следует знать о такой возможности и в затруднительных случаях получать соответствующие сведения в районном психоневрологическом диспансере. Сказанное весьма актуально с позиций неотложной терапии, когда следует учитывать возможные обострения состояния, как под влиянием экзогенных факторов, так и без видимой причины. В этих случаях на фоне хронического, достаточно хорошо компенсированного состояния усиливаются галлюцинации, автоматизмы, актуализируются бредовые идеи, нарастают аффективные расстройства, возбуждение, т.е. развиваются уже описанные подострые, а иногда и острые галлюцинаторно-бредовые состояния.
Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в обеспечении мер безопасности больного и окружающих людей на случай аутоагрессии или агрессии. С этой целью организуют непрерывный надзор за больным с постоянным дежурством около него лиц, способных удержать его от неправильных действий. Из поля зрения больного должны быть удалены острые предметы или другие вещи, которые могут быть использованы им для нападения; необходимо преградить больному доступ к окнам, избежать возможности его побега. В особо тяжелых случаях следует использовать принципы фиксации и транспортировки, больных с нарушением психической деятельности. Очень важно создать вокруг больного спокойную обстановку, не допускать проявлений страха, паники, а попытаться успокоить больного, объяснить, что ему ничего не угрожает.
Врачебная помощь. Целесообразно ввести 2–4 мл 2,5% раствора аминазина на 2–4 мл 2,5% раствора тизерцина внутримышечно (учитывая способность этих препаратов снижать АД, особенно после первых приемов, целесообразно после инъекции придать больному горизонтальное положение). Через 2–3 и введение этих препаратов можно повторить. При отсутствии условий для парентерального введения аминазин или тизерцин следует назначать внутрь в дозе 120–200 мг в первый день, затем дозу можно увеличить до 300–400 мг.
Продолжая применять нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин) для купирования возбуждения (при необходимости проводят дальнейшее повышение доз), назначают нейролептики направленного антибредового и противогаллюцинаторного действия: трифтазин (стелазин) по 20–40 мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,2% раствора) или галоперидол по 10–15 мг в день (или внутримышечно по 1 мл 0,5% раствора). При выраженной депрессивно-бредовой симптоматике к проводимой терапии целесообразно добавить амитриптилин – 150200 мг в день.
Купирование галлюцинаторно-бредового возбуждения и общее успокоение больного не может служить основанием для уменьшения доз и тем более прекращения лечения, так как возможен переход в подострое состояние с диссимуляцией, которое требует продолжения всех мер надзора и лечения.
Госпитализация в психиатрическую больницу необходима во всех случаях острых, подострых состояний или обострении хронических бредовых (галлюцинаторно-бредовых) состояний. Перед транспортировкой больному вводят аминазин или тизерцин, добаваются его успокоения, а также соблюдают вышеописанные меры предосторожности. При большой длительности пути лечения следует повторять в дороге. В случае бредовых состояний, протекающих с соматической ослабенностью, высокой температурой и др., лечение следует организовать на месте.
3. Галлюцинации
При галлюцинациях больной воспринимает предметы, которые в действительности не существуют, как реальные объекты окружающего мира. Различают слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные галлюцинации и галлюцинации общего чувства. Чаще других наблюдаются разнообразные слуховые галлюцинации. Больные слышат звонки, стук, отдельные неясные звуки, слова, фразы, разговоры одного или нескольких лиц. Голоса бывают громкие и тихие, знакомые и незнакомые, содержание их чаще неприятно для больного: они ругают его, угрожают, сговариваются наказать или причинить какой-либо вред больному или его близким. Нередко слуховые галлюцинации бывают императивными (приказывающими), и зачастую больной им безоговорочно подчиняется.
Зрительные галлюцинации также разнообразны: от видения искр, дыма, пламени до более сложных, когда перед глазами больного развертываются красочные картины войны, пожара, наводнения и пр. Зрительные галлюцинации могут быть застывшими, неподвижными или, наоборот, постоянно меняющимися, как на сцене или в кино. Содержание их преимущественно неприятное, лишь в некоторых случаях зрительные галлюцинации вызывают у больного чувство удовольствия.
Вкусовые галлюцинации обычно сосуществуют с обонятельными: больные ощущают запахи гнили, испражнений, гноя, пища приобретает отвратительный вкус.
При галлюцинациях общего чувства (или, как их иначе называют, телесных галлюцинациях) больные испытывают неприятные ощущения в разных частях тела: им кажется, что их колют, щиплют, пропускают электрический ток и т.п.
В отличие от описанных истинных галлюцинаций при так называемых псевдогаллюцинациях происходят те же явления, но они имеют характер чуждости, насильственности, «сделанности». Часто больные рассказывают, что они слышат голоса не на расстоянии от себя, а внутри головы, «внутренним ухом» или видят что-либо не перед глазами, а позади глаз, «внутренним оком».
Диагноз. Практически важно отличать галлюцинации от иллюзий. Если больному кажется, что шкаф, стоящий в его комнате, изменил, свои очертания и стал похож на медведя или в висящем на вешалке пальто ему показались очертания человеческой фигуры, то это иллюзии. Но если больной утверждает, что видит зверей, людей и пр., указывая при этом в пустое пространство, или заявляет, что слышит голоса каких-то людей, когда поблизости никого нет, – в этих случаях речь идет о галлюцинации. Иллюзии – искаженное восприятие реально существующего объекта. При иллюзии человек, убедившись в своей ошибке, охотно соглашается с тем, что ему это «показалось»; при галлюцинациях же все попытки доказать больному ошибочность его утверждений оказываются безрезультатными.
Если иллюзии бывают и у здоровых людей, когда, например, испуганному человеку кажется, что за углом он видит притаившиеся фигуры, то галлюцинации являются несомненным признаком психического заболевания и требуют неотложной помощи.
По поведению больного можно при внимательном наблюдении установить наличие галлюцинаций. Это имеет большое практическое значение, так как нередки случаи, когда больные, опасаясь помещения в психиатрическую больницу или по каким-то бредовым соображениям, стараются скрыть, диссимулировать свои галлюцинаторные переживания. Галлюцинирующий больной сосредоточен, насторожен. Он пристально всматривается в пространство, к чему-то напряженно прислушивается или беззвучно шевелит губами, отвечая своим мнимым собеседникам. Иногда галлюцинации у больного возникают эпизодически. В этих случаях они бывают кратковременными и важно не пропустить периода галлюцинирования. Мимика больного часто соответствует содержанию галлюцинаций и отражает удивление, гнев, страх, ужас, реже радость, восхищение, восторг. При более выраженных галлюцинациях больные вслух отвечают слышимым ими голосам, затыкают уши, зажимают нос, зажмуривают глаза или с отвращением выплевывают пищу, прячутся под одеяло, отбиваются от мнимых чудовищ. Под влиянием приказывающих (императивных) слуховых галлюцинаций больные нередко выпрыгивают из окна, выскакивают на ходу из поезда, нападают на окружающих.
В изолированном виде галлюцинации встречаются сравнительно редко. Обычно они являются составной частью различных психопатических синдромов, чаще всего, сочетаясь с разными формами бреда. Появление галлюцинаций, особенно в начале заболевания, обычно потрясает больного, сопровождается резким возбуждением, страхом, тревогой, что вызывает необходимость оказания неотложной терапии.
Неотложная помощь строится по общим принципам купирования возбуждения и лечения галлюцинаторно-бредовых (см.) состояний. В то же время необходимо учитывать характер заболевания, при котором развиваются галлюцинации. Так, зрительные галлюцинации во время лихорадочного состояния или при белой горячке требуют разной терапевтической тактики, направленной на лечение заболевания в целом.
Доврачебная помощь должна обеспечить безопасность больного и окружающих, предотвратить опасные действия, вызванные страхом, тревогой, возбуждением. Поэтому меры по надзору за больными приобретают первостепенное значение, особенно при остром галлюцинаторном состоянии. Они существенно не отличаются от алкогольных мероприятий при бреде.
Врачебная помощь направлена на уменьшение возбуждения и аффективных расстройств: вводят аминазин 2–4 мл 2,5% раствора или тизерцин – 2–4 мл 2,5% раствора внутримышечно или эти же препараты внутрь по 100–200 мг/сут. При продолжении применения аминазина или тизерцина, дозы которых могут быть повышены до 300–400 мг/сут, их сочетают с препаратами, избирательно действующими на галлюцинации: трифтазин до 20–40 мг/сут или галоперидол до 15–25 мг/сут или триседил до 10–15 мг/сут внутримышечно или внутрь в тех же или несколько более высоких дозах или этаперазин до 60–70 мг/сут.
Госпитализация в психиатрические учреждения необходима в тех случаях, когда галлюцинаторный (галлюцинаторно-бредовый) синдром не обусловлен серьезным соматическим заболеванием. В последнем случае лечение с соблюдением всех мер предосторожности должно быть осуществлено с участием врача-психиатра на месте или с переводом в психосоматическое отделение. Транспортировка больных осуществляется в соответствии с основными принципами транспортировки больных с нарушениями психики.
Литература
1.«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова,к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2.Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год