· во время аускультации – ослабленный ІІ тон над легочной артерией, грубый систолический шум во ІІ-ІІІ межреберьях слева от грудины;
· во время измерения АД – снижено систолическое АД и пульсовое (разница между систолическим и диастолическим АД);
· рентгенологически – сердце имеет вид деревянного башмака, левый контур сердца несколько поднят за счет гипертрофии правого желудочка. Легочной рисунок нечеткий, корни легких узкие;
· на ЭКГ – электрическая ось отклонена влево, признаки гипертрофии правого желудочка, гипоксии миокарда.
Особенностью врожденных пороков сердца с уменьшенным легочным кровотоком являются гипоксические приступы одышечно-цианотического синдрома. Для этих пороков сердца характерным является то, что дети принимают вынужденную позу - сидят на корточках.
Оценка состояния.
Состояние больного ребенка оценивают на основе таких признаков: появление в первые месяцы и годы жизни одышки, цианоза, деформации грудной клетки в области сердца; отставание ребенка в физическом и психомоторном развитии, диспропорциональность развития плечевого дожа и нижних конечностей; наличие постоянного грубого систолодиастолического шума, который проводится на спину и выявляется в первые 2 года жизни. Диагностировать заболевания помогают рентгеновское исследование, ЭКГ, ФКГ. В кардиологических центрах проводят зондирование полостей сердца, ангиовентрикулографию.
Особенности течениям врожденных пороков сердца у детей раннего возраста.
Клиническая картина врожденных пороков сердца и магистральных сосудов многообразна. Важным моментом следует считать наличие определенных фаз в течении врожденного порока сердца.
1 фаза — первичной адаптации- характеризуется приспособлением организма ребенка к нарушениям кровообращения (до 1,5 лет). Реакции и компенсации у ребенка раннего возраста находятся в состоянии неустойчивого равновесия или относительной слабости,
В раннем возрасте сравнительно простой анатомический порок может протекать очень тяжело и привести к гибели больного. Более. 50% детей е врожденным пороком сердца без оперативного вмешательства умирают уже на первом году жизни.
Если дети с врожденным пороком сердца не гибнут в первой фазе болезни, то обычно после 2-3 лет жизни наступает значительное улучшение их состояния и развития - 2 фаза — относительной компенсации (10-20 дет).
Вслед за второй фазой, независимо от ее длительности, неизбежно наступает 3 фаза течения порока — терминальная. Она развивается. При исчерпании компенсаторных возможностей и развитии дистрофических и дегенеративных изменений в сердечной мышце и других органах. Различные заболевания осложнения приближают эту фазу болезни.
Рекомендуемые сроки оперативного вмешательства при врожденных пороках сердца:
· открытый артериальный проток - в любом возрасте;
· дефект межжелудочковой перегородки и дефект межпредсердной перегородки - 3-5 лет и старше;
· изолированный стеноз легочной артерии - 3 года и старше;
· коарктация аорты - 3-12 лет;
· болезнь Фалло - 5-6 лети старше.
Оперативное лечение врожденных порсков сердца, проводят только в стадии компенсации заболевания. В раннем возрасте иногда показаны оперативные вмешательства в виде паллиативной операции, которая позволяет поддержать жизнь ребенка до фазы относительной компенсации и оптимального срока радикальной операции.
2. Клиническая характеристика больного с врожденным пороком сердца (дефект межжелудочковой перегородки)
Вне всякой зависимости от характера и локализации заболевания проводится полное и местное обследование больного, всех его органов и систем, последовательно, с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.
Состояние больного: средней тяжести. Сознание: ясное. Положение: пассивное. Выражение лица: страдальческое.
Телосложение: имеются неправильности (сутулость).
Температура тела: 36,6 Со.
Кожа: бледность кожи и цианоз губ.
Видимые слизистые оболочки: бледные.
Подкожная клетчатка: слабо развита.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не прощупываются, безболезненны.
Мышцы: развиты умеренно, тонус обычный.
Кости: без деформации, при ощупывании болезненности нет.
Суставы: обычной конфигурации, при пальпации болезненности нет, движения активные.
Грудная клетка и ее органы.
Форма грудной клетки: деформирована. Имеется сердечный «горб».
Тип дыхания: преимущественно реберный. ЧД – 20 вд. в мин.
Аускультация легких: влажные хрипы, которые свидетельствуют о переполнении малого круга кровообращения.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и ощупывание артерий: артерии не извиты. ЧСС – 70 уд. в мин. Пульс ритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст.
Осмотр и ощупывание вен: расширение вен грудной клетки, болезненны при ощупывании.
Осмотр области сердца: сердечный «горб».
Перкуссия сердца: границы сердца значительно расширены вправо.
Аускультация сердца: акцент II тона над легочной артерией, грубый систолический шум в III-IV межреберьях, который проводится во все точки сердца.
Пальпация сердца: определяется систолическое дрожание.
Органы пищеварения.
Губы, их цвет: цианотичный.
Язык: влажный.
Зев: обычной окраски.
Миндалины: обычной величины.
Живот: форма живота обычная, наблюдается пульсация в епигастрии.
Нервная система и органы чувств: речь обычная. Нарушения чувствительности отсутствуют. Сухожильные рефлексы обычные. Глоточный, роговичный и зрачковый рефлексы обычны.
Рентген: увеличение тени сердца за счет обоих желудочков и левого предсердия, расширение легочной артерии и ее ветвей, усиление сосудистого рисунка в легких.
ЭКГ: признаки гипертрофии и перенаполнения всех камер сердца.
3. ЛФК при хирургических вмешательствах по поводуврожденных пороков сердца
Предоперационный период.
Задачи ЛФК: умеренная мобилизация резервов кардиореспираторной системы; облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения; борьба с проявлением невроза, беспокойства, формирование уверенности в исходе операции; овладение упражнениями раннего послеоперационного периода (обучение диафрагмальному типу дыхания; приемам безболезненного откашливания, приподнимания таза).
Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, дыхательная недостаточность, нарушение ритма сердца; активный ревматический процесс.
Занятия ЛГ назначают за несколько недель до операции индивидуально или малогрупповым методом. Методика ЛГ предусматривает выполнение статических и динамических дыхательных упражнений для всех мышечных групп с полной амплитудой движений и акцентом на тренировку дыхания в сочетании с динамическими упражнениями. Возможны применение снарядов (мячи, палки, гантели), малоподвижные игры. Темп средний и медленный, физическая нагрузка определяется степенью недостаточности кровообращения, формой порока сердца, общим состоянием больного.
Послеоперационный период.
Задачи ЛФК: профилактика осложнений (пневмонии, ателектаза, плевральных, плеврокардиальных спаек, флебитов, атонии кишечника, тромбозов, эмболии и др.); облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения; профилактика нарушений осанки, тугоподвижности в левом плечевом суставе; адаптация сердца к новым условиям гемодинамики; нормализация деятельности основных систем организма.
Противопоказания к назначению ЛФК: тяжелое состояние больного, кровотечение или его опасность; состояние острой сердечной недостаточности, аритмия.
Методика ЛФК после оперативных вмешательств на сердце тесно связана с заболеванием, по поводу которого произведена операция, состоянием больного в пред- и послеоперационном периодах. При операциях на сердце по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца методика лечебной гимнастики делится на 3 периода с 5 двигательными режимами: І А; IБ; IIА; II Б и III.
Период IА. ЛГ проводят в первые сутки после операции. Очень важно проводить очищение трахеобронхиального дерева, чтобы вывести как можно больше слизи. Следует помнить, что даже после хорошо выполненной операции больной может погибнуть от асфиксии, вызванной небольшой слизистой пробкой в дыхательных путях. В связи с этим ЛГ проводится ежечасно, больной делает 3—4 дыхательных движения и несколько последовательных кашлевых толчков. При этом методист ЛФК поддерживает руками грудную клетку больного с боков, избегая травмирования области шва; а во время выдоха — осуществляет незначительное вибрационное сдавливание грудной клетки больного, стимулируя этим грудные мышцы.
Дыхательные упражнения сочетаются с движениями пальцев стоп и рук. С помощью методиста больной поворачивается на бок и лежит 10—12 мин. В положении на боку методист массирует спину оперированного. Больные несколько раз в день надувают полиэтиленовые шары, игрушки.
Период IБ. Во время процедуры ЛГ больного постепенно переводят в положение сидя в постели, с опущенными на скамеечку ногами. Статические дыхательные упражнения дополняют динамическими с движениями мелких, средних и крупных мышц. Темп медленный, занятие проводят 2—3 раза в день индивидуально. Продолжается надувание игрушек.
Период IIА. Больной выполняет упражнения сидя на стуле, включая движения, охватывающие большое количество групп мышц, вставание. Занятия проводят индивидуально или малогрупповым методом в палате; комплекс включает 12—15 упражнений. В течение всей процедуры рекомендуется следить за правильной осанкой больного, как в покое, так и в движении.
Период IIБ. Занятия проводят активнее, малогрупповым методом. Больному разрешается вставать и с помощью медперсонала 2—3 раза в день проходить расстояние 15—20 м.
Период III— тренировочный. Процедуры проводят, объединяя больных в группы вначале по 3—5, а в дальнейшем, перед выпиской — по 8—10 человек. Занятия проводят в исходном положении сидя на стуле и стоя, длительность их 20— 25 мин 1 раз в день. Допускаются упражнения с небольшим напряжением, отягощением (гантели 1/2 — 1 кг). Широко применяются корригирующие упражнения, укрепляющие мышцы-разгибатели корпуса, преимущественно в исходном положении стоя и во время ходьбы. Корригирующее влияние упражнений усиливает применение снарядов (гимнастические палки, мячи и пр.). В занятия включают приседания, держась за опору, а также упражнения на развитие координации с постепенным усложнением согласованности движений. Темп упражнений различный: медленный и средний, для упражнений с небольшими мышечными группами — быстрый. Ходьба в медленном, среднем и быстром темпе с кратковременным ускорением и замедлением.