Первой задачей при оперативном лечении ложных кист, в которых за редким исключением течет инфекционно-воспалительный процесс, является их вскрытие через переднюю брюшную стенку, эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование тем илииным способом. В опорожненную полость вводится один или несколько дренажей (часто и тампонов), причем могут использоваться системы для постоянного или периодического промывания псевдокисты антисептическими растворами.
В прошлом рекомендовалось также рыхлое заполнение полости тампонами с мазью Вишневского. После вскрытия гигантских ложных кист рекомендовалось также подшивать края их фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки для отграничения дренируемой полости кисты от свободной брюшной полости. Этот прием называется цистостомией или марсупиализацией кисты (от лат. marsupium — сумка кенгуру). В дальнейшем у части больных, у которых полость не имеет стойкого сообщения с панкреатическим протоком, она может постепенно облитерироваться. В части же случаев, как уже упоминалось в разделе о лечении ХП, полость сохраняется и формируется панкреатический свищ, для устранения которого необходимо обеспечение беспрепятственного оттока панкреатического секрета в желудочно-кишечный тракт (см. ниже).
С целью ликвидации кист, полость которых поддерживалась благодаря сообщению ее с протоковой системой поджелудочной железы, на протяжении длительного времени применялось так называемое внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомня с выключением по Ру участка тощей кишки).
Однако в последнее время эти вмешательства осуществляются все реже, поскольку патологическое сообщение между протоком поджелудочной железы и псевдокистой бывает узким, может периодически закрываться и не обеспечивать ликвидации протоковой гипертензии, характерной для ХП. Кроме того, при цистогастро- и цистодуоденостомии возможен заброс в кисту желудочного содержимого, что поддерживает инфицированность полости и препятствует ее облитерации.
Поэтому основным современным методом лечения псевдокист является их наружное дренирование с наложением широкого нанкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей (операция Пуэстоу-I) при наличии протоковой панкреатической гипертензии.
При редко встречающихся истинных кистах поджелудочной железы рекомендуется их оперативное удаление, часто требующее резекции части железы, в которой располагается киста (кисты).
В последнее время появились сообщения о пункционном лечении кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорожнением и введением склерозирующих растворов. Впрочем, в данном случае всегда трудно исключить наличие пролиферирующих (опухолевых) кист, безусловно, требующих оперативного удаления вместе с частью железы в пределах здоровых тканей, а лечение ложных кист при ХП таким образом часто неэффективно, так как: 1) неустраненная протоковая гипертензия, являющаяся причиной образования хронических кист, приводит к их быстрому рецидиву; 2) нередко кисты содержат секвестры, которые можно удалить только оперативным путем.
Кисты паразитарного (эхинококкового) происхождения оперируют по обычным для этого заболевания правилам (вскрытие фиброзной капсулы, опорожнение и последующее удаление хитиновой оболочки). В принципе возможна и «идеальная» эхинококкэктомия, в том числе с резекцией части железы. Однако сколько-нибудь значительный опыт в лечении паразитарных панкреатических кист отсутствует ввиду крайней редкости соответствующих поражений.
Для заполнения полостей, остающихся после удаления больших по размеру кист различного происхождения, некоторые авторы используют пластику лоскутом большого сальника на питающей ножке.
Свищи поджелудочной железы
Существуют два основных фактора, являющихся причиной формирования и поддержания панкреатических свищей: 1) незавершенность отторжения панкреонекроза; 2) нарушение оттока панкреатического секрета естественным путем в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который происходит выделение за пределы организма (отторжение) продуктов распада некротизированной ткани (преимущественно гной) и/или панкреатического сока. Панкреатические свищи принято подразделять на наружные и внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреатического секрета через кожу из глубоко расположенной поджелудочной железы практически невозможен, наружные свищи всегда формируются лишь после операций по поводу острого или ХП, а также после вмешательств, связанных с травмой поджелудочной железы.
Внутренние свищи, напротив, обычно возникают спонтанно в результате естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя, часто содержащего панкреатический секрет, в соседние полые органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка). Иногда в результате достаточного дренирования через внутренний свищ может наблюдаться ремиссия или даже клиническое излечение полостной формы ХП. В других случаях через образовавшееся патологическое сообщение может происходить уже упоминавшееся кровотечение из аррозированных сосудов поджелудочной железы в желудочно-кишечный тракт. При прорыве очага из поджелудочной железы или панкреатической клетчатки через диафрагму в плевральную полость возникает плеврит (чаще левосторонний), в этиологии которого может преобладать ферментативный или инфекционный фактор. Прорыв хронического гнойного очага в свободную брюшную полость вызывает возникновение перитонита, также преимущественно инфекционного или же ферментативного.
Происхождение панкреатических свищей, связанных с травмой, бывает различным. В одних случаях, когда происходит ушиб железы без нарушения анатомической целости органа, развивающийся острый, а затем ХП может повести к образованию свищей по тем же закономерностям, что и панкреатит другого генеза. Если же при травме происходит разрыв железы в результате прямого воздействия ранящего снаряда или же тяжелого закрытого повреждения живота, механизм свища бывает иным. Современная хирургическая тактика при таких повреждениях состоит, прежде всего, в отказе от попыток восстановления анатомической целости железы. Наиболее рациональным считается эвакуация обычно массивной забрюшинной гематомы, гемостаз и удаление нежизнеспособных размозженных тканей поврежденного органа, после чего оба конца разорванного или рассеченного панкреатического протока тонкими трубками дренируются наружу. Одновременно тем или иным способом дренируется и парапанкреатическая клетчатка. Такое вмешательство если не исключает, то, во всяком случае, ограничивает тяжесть травматического панкреатита и предупреждает истечение панкреатического сока в забрюшинное пространство и свободную брюшную полость. Оно оказывается спасительным для больного в остром периоде травмы, но неизбежно ведет к формированию панкреатического свища или свищей, подлежащих оперативному закрытию в поздние сроки.
Иногда панкреатические свищи могут быть обусловлены операционной травмой, не связанной с панкреатитом. Примером этому могут служить свищи, формирующиеся при недостаточности панкреатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденалыюй резекции по поводу рака. Нельзя забывать, однако, что и в этом случае причиной недостаточности анастомоза и последующего свища чаще всего является травматический панкреатит в торцевой части культи поджелудочной железы.
Клинические проявления наружных панкреатических свищей — несложны. Их устья обычно формируются в лапаротомной ране, заживающей после операций на поджелудочной железе, или же в небольших дополнительных ранах брюшной стенки, через которые выводились дренажи. При истечении панкреатического сока развивается ферментативный дерматит.
Для уточнения диагноза, а также для определения калибра и направления свищевого хода обычно применяется фистулография. Количество жидкости, вытекающей через свищ, должно учитываться и отражаться в истории болезни. Бывает целесообразным также лабораторный анализ отделяемого (определение ферментов поджелудочной железы, цитологическое исследование осадка и т. д.).
По характеру течения наружные панкреатические свищи можно разделить на: 1) склонные к спонтанному заживлению; 2) стойкие или персистирующие; 3) рецидивирующие. В случае, если в процессе функционирования свища происходит полное отторжение поддерживающего его некротического субстрата, а отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку не нарушен или же постепенно восстанавливается, отделяемое из свища становится все более скудным и происходит его спонтанная ликвидация в течение нескольких недель или месяцев. Если же причина или причины, поддерживающие свищ, продолжают существовать, формируется стойкий свищ, не склонный к заживлению, при небольшом количестве отделяемого, наружное отверстие свита может периодически закрываться и даже эпителизироваться. Однако после накопления значительного количества отделяемого, обычно содержащегося в увеличивающейся по объему ложной кисте, и/или обострения инфекционного процесса свищ рецидивирует. Обычно этому предшествуют боли, инфильтрация в области рубца и повышение температуры. Описанный цикл может повторяться неопределенно долго.
Внутренние панкреатические свищи при благоприятном течении основного процесса могут ничем себя не проявлять и оставаться диагностированными вплоть до появления осложнений, например, кровотечения в желудочно-кишечный тракт. Их удается распознать при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки по затекам контраста в направлении поджелудочной железы или же при гастродуоденоскопии. Эндоскопическое контрастирование главного панкреатического протока (РХПГ), как уже говорилось, является не всегда безопасным из-за возможности обострения ХП.