У большинства больных с кишечной непроходимостью вскоре после ее развития наступает запор. Это сопровождается уменьшением отхождения газов. Прекращение отхождения газов обычно свидетельствует о полной непроходимости.
Пальпация живота при тонкокишечной непроходимости не способствует диагностике ввиду отсутствия вздутия и болезненности. Если прослушиваются четкие сердечные шумы в мезогастрии, то это означает наполнение петель тонкой кишки жидким содержимым и их плотное прилегание к диафрагме (поскольку звук хорошо передается через жидкость и плохо - через воздух), что является ранним признаком обструкции. Локальная болезненность или возобновление болезненности указывает на трансмуральное воспаление кишки и развитие или присутствие странгуляционной непроходимости, что требует экстренного хирургического вмешательства. При толстокишечной непроходимости наблюдается сильное вздутие живота и плохо прослушивается перистальтика (отдаленные кишечные шумы) из-за большого количества газов.
При подозрении на кишечную непроходимость обязательно проводится исследование прямой кишки и тазовых органов, поскольку в развитии непроходимости большую роль играют опухоли толстой кишки и абсцессы малого таза.
В целом лабораторные показатели отражают степень потери жидкости и связанный с этим электролитный и газовый дисбаланс. Лейкоцитоз (более 20 000 мм3) со сдвигом формулы влево указывает на наличие воспалительного процесса и наблюдается при гангрене кишки, перфорации, тромбозе сосуда или абсцессе. Сывороточный уровень амилазы часто несколько повышен при наличии обструкции кишки, прежде всего в результате системной абсорбции панкреатических ферментов из кишечной стенки, хотя в ряде случаев это может быть связано и с обструкцией панкреатических протоков.
Уровень мочевины крови коррелирует со степенью дегидратации или наличием крови в просвете кишки. Чем полнее и длительнее непроходимость, тем тяжелее дегидратация.
Лейкоцитоз, увеличение мочевины крови, тахикардия, тахипноэ и повышение температуры тела с понижением (или без него) артериального давления являются признаками интоксикации и требуют экстренной плазмозамешающей терапии. Отмечающееся в процессе наблюдения за больным уменьшение мочевыделения усугубляет интоксикацию, способствуя развитию сепсиса. В этом случае показано введение антибиотиков широкого спектра действия.
Начальное рентгенологическое исследование включает получение обзорных снимков органов брюшной полости в положении больного лежа и стоя, а также рентгенограмм грудной клетки. Для исключения наличия свободного воздуха следует выполнить (там, где это возможно) рентгеноскопию грудной клетки. Определение уровней воздух - жидкость и лестничного уровня на снимке стоя указывает на механическую обструкцию. Наличие растянутых кишечных петель без определения уровней воздух - жидкость не является диагностически информативным. Наличие воздуха в прямой и(или) сигмовидной кишке после ректального исследования не помогает в оценке степени обструкции. Порой присутствие растянутых петель кишечника, которые оканчиваются в точке обструкции, может служить ключом к правильному диагнозу.
Сигмоскопия является частью диагностических исследований у больных с подозреваемой обструкцией, особенно в случае сомнительного диагноза. Как правило, сигмоскопия проводится до исследования с барием, так что рентгенолог бывает, осведомлен о ее результатах. При видимой полной окклюзии бариевое исследование не является необходимым, но может быть показана биопсия.
При сигмоскопии следует обратить внимание не только на наличие объемных образований, но и на состояние слизистой оболочки. В частности, покраснение слизистой оболочки с появлением (или без) грануляций может указывать на предшествующее воспалительное заболевание. Синюшная или явно гангренозная слизистая оболочка свидетельствует об омертвении кишки или нарушении ее кровоснабжения.
Исследование с помощью бариевой клизмы целесообразно не только при выявлении непроходимости, но и при определении ее причины; проведение такого исследования требуется (раньше или позже) каждому больному с подозрением на механическую обструкцию кишки. К опасностям бариевого исследования относят перфорацию, особенно при уже поврежденной кишке или при проведении биопсии, а также теоретически возможный переход неполной непроходимости в полную из-за введенного бария. Введение бария через желудочный зонд в тонкую или двенадцатиперстную кишку целесообразно при подозрении на механическую обструкцию тонкой кишки, однако полученные при этом обзорные снимки не представляют диагностической ценности. Хотя
введение бария выше частичной или полной обструкции теоретически может повысить заболеваемость и смертность, анализ 172 случаев механической тонкокишечной непроходимости не выявил побочных эффектов при пероральном введении бария.
Тахикардия, тахипноэ и лихорадка даже при нормальном кровяном давлении указывают на значительную гиповолемию с сепсисом (или без него). У пожилых больных единственным указанием на омертвление кишки может быть угасание жизненно важных функций. Воспалительные процессы также сопровождаются тахикардией, тахипноэ и лихорадкой. Внутрибрюшной абсцесс, как и абсцессы любой другой локализации, может сопровождаться скачущей температурой, так что больной в начале наблюдения может быть афебрильным. При недавнем возникновении непроходимости жизненно важные показатели могут быть в пределах нормы.
Порой трудно различить механическую непроходимость и паралитический илеус. Единственным способом их дифференциации является проведение повторных рентгенологических и лабораторных исследований, а также объективного исследования в сочетании с корректировкой электролитного и водного дисбаланса. Желательно, чтобы первоначальные и повторные исследования проводились одним и тем же специалистом.
При первом же подозрении на кишечную непроходимость следует ввести назогастральную трубку, так как это предупреждает дальнейшее растяжение кишечника вследствие проглатывания воздуха и желудочных секретов и может обеспечить частичную декомпрессию, особенно при относительно высокой обструкции тонкой кишки.
Доступны также длинные кишечные трубки (трубки Baker, Cantor или Miller - Abbot), однако их использование обычно ограничивается случаями ранней обструкции, возникающей у некоторых больных в 2-недельный период после абдоминальной операции. Такая обструкция часто проходит при введении длинной трубки. Однако их предоперационное применение в других случаях механической обструкции обычно обусловливает отсрочку операции ввиду необходимости точного определения местонахождения трубки за трейцеровой связкой. Более того, дальнейшее прохождение трубки зависит от перистальтики, которая при непроходимости может быть сниженной. Применение длинной трубки не исключает введения назогастрального зонда для эвакуации воздуха и секретов из желудка.
Хирургическое лечение механической непроходимости следует начинать как можно раньше, сразу же по окончании соответствующей заместительной терапии, достижении адекватного диуреза и коррекции гипотензии. При непроходимости тонкого кишечника устранение самой обструкции и ее причинного фактора обычно осуществляется одновременно путем рассечения спаек, резекции гангренозной кишки и наложения анастомоза. При толстокишечной непроходимости обструкция ликвидируется отдельно после декомпрессионной колостомии. Непроходимость при раке может и не устраняться, однако наложение первичного анастомоза на неподготовленную кишку производится редко.
Во всех случаях кишечной непроходимости показано предоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия ввиду бактериальной инвазии кишечной стенки и из-за вскрытия кишки. Необходимо протоколирование подобного лечения, так как сепсис является наиболее серьезным осложнением кишечной непроходимости.
Ложная непроходимость наблюдается в тех случаях, когда при наличии всех признаков и симптомов непроходимости механической обструкции нет. Хотя возможно вовлечение любого отдела кишечника, наиболее часто наблюдается ложная непроходимость в нижних отделах с большим скоплением газов в толстой кишке и некоторым его количеством - в тонкой. Ее возникновение связывают с применением препаратов, назначаемых при болезни Паркинсона и трициклических антидепрессантов, а также со многими другими провоцирующими факторами. Важным аспектом ложной непроходимости является следующее: поскольку она имитирует обструкцию толстой кишки, может быть назначено исследование с бариевой клизмой, что приведет к обструкции вследствие скопления бария и невозможности его эвакуации. Более того, растяжение слепой кишки может быть столь значительным, что из-за боязни перфорации кишки назначается операция. В таких случаях первым исследованием (после пальцевого исследования прямой кишки) должна быть колоноскопия, способная не только выявить наличие опухоли, но и ликвидировать псевдонепроходимость путем декомпрессии. Эта патология распознается все чаще и чаше; хирургическое лечение нецелесообразно и может даже нанести вред.
1. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
2. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В. Б„ проф. Бойцова С.А., д. м. н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.
3. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. - М.: Медицина, 2001.