Академія медичних наук України
Інститут хірургії та трансплантології
Гордійчук Прокіп Іванович
УДК 616.34-007.272-006-089
Кишкова непрохідність пухлинного генезу, як проблема невідкладної хірургії (патогенез, діагностика, клініка, лікування,
хірургічна реабілітація)
(клінічне дослідження)
14.01.03 - хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Київській медичній академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий консультант
доктор медичних наук, професор Радзіховський Анатолій Павлович,
Лауреат Державної премії України, Заслужений діяч науки і техніки України,
завідувач кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор ЗАХАРАШ Михайло Петрович,
начальник військово-медичного управління служби безпеки України
доктор медичних наук, професор КОВАЛЬЧУК Леонід Якимович,
завідувач кафедри госпітальної хірургії Тернопільської державної
медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України
доктор медичних наук, професор КИКОТЬ Володимир Онуфрійович,
головний науковий співробітник науково-дослідного відділення
абдомінальної онкології Інституту онкології АМН України
Провідна установа:
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького
МОЗ України, кафедра загальної хірургії
Захист відбудеться 04.10.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інститута хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)
Автореферат розісланий 02.09.2002 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, профессор
М.Ю. Ничитайло
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Товста кишка є однією з найбільш розповсюджених місць локалізації злоякісного процесу, частка якого в структурі онкологічної захворюваності невпинно зростає (В.Д. Федоров и соавт., 1987,1994; В.И. Юхтин, 1988; Г.И. Воробьев, В.З. Тотиков, 1993; В.О. Кікоть і співавт., 1998; Я.В. Шпарык, Б.Т. Билынский, 1999; H.K. Nazarian et al., 1993; L.S. Mc Ginnis, 1994).
Незважаючи на можливості сучасних діагностичних методів, кількість ускладнених форм раку товстої кишки залишається високою і перевищує 60% (Э.Н. Ванцян и соавт., 1988; В.П. Зиневич, В.Я. Бабкин, 1991; Н.А. Яицкий и соавт., 1992,1994; Р.А. Михинсон, Г.Н. Филькин, 1993; Н.М. Николаев, И.М. Иноятов, 1993; Б.М. Даценко и соавт., 1994; G. Georgiev et al., 1991). У структурі ускладненого раку товстої кишки провідне місце займає обтураційна товстокишкова непрохідність (ОТКН), яка ускладнює перебіг пухлини товстої кишки в 59-79,3% випадках (В.П. Зиневич, В.Я. Бабкин, 1991; Ив. Виячки, 1993; Б.М. Даценко и соавт., 1994; Н.А. Яицкий и соавт., 1994; Г.М. Шамседдин, 1996; S.A. Gurley et al., 1988; V. Morici et al., 1989).
У переважній більшості випадків (57-90%) хворі з явищами ОТКН госпіталізуються в загальнохірургічні стаціонари. За останні роки майже удвічі збільшилася кількість хворих із даною патологією, госпіталізованих за невідкладними ознаками (Н.А. Яицкий и соавт., 1992; Р.Г. Каланов, 1994, В.І. Мамчіч і співавт., 2000). Тому не випадково, що питання, пов”язані з даною проблемою, є предметом дискусії на різних форумах хірургів.
Постійне удосконалення діагностичної тактики, впровадження нових варіантів оперативного втручання, різних методик інтенсивної терапії не привело до значного покращення безпосередніх результатів лікування ОТКН. Післяопераційні ускладнення часто виникають під час проведення лікування (53-86,7%) (А.М. Тетдоев, А.В. Поляков, 1990; В.В. Кулемин и соавт., 1994; С.А. Алиев, А.А. Ашрафов, 1997; C.E.H. Scott-Conner, K.S. Scher, 1987; Kh. Stoianov, A. Atanasov, 1993), летальність залишається високою (31,1-43,8%) (М.В. Гринев и соавт., 1992; Д.Г. Ушверидзе и соавт., 1996; Г.А. Султанов и соавт., 1997; П.Д. Фомін і співавт., 2001; L.E.J. Kyllonen, 1988; Ph. Morel et al., 1989; S. Machenzie et al., 1992; H.K. Nazarian et al., 1993).
Відсутністьоб”єктивнихкритеріївувиборілікувально-діагностичноїтактики, варіантахірургічноговтручання, прогнозуваннябезпосередніхрезультатівлікуваннядоводитьнеобхідністьвизначитисязступенямирозвиткуОТКНнаосновіклінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних, ендоскопічнихталабораторнихчинників. Важливим критерієм у даному процесі є визначення тяжкості загального стану хворих на доопераційному етапі. Впровадження об”єктивної класифікації за тяжкістю стану при ОТКН на сьогоднішній день залишається актуальним завданням (Ф.А. Бурдыга и соавт., 1991; Я.В. Гоер и соавт.,1991; С.Я. Долецкий, 1992; Н.П. Макарова и соавт., 2000; D. Dominioni et al., 1987; G. Bertolini et al., 1998; R. Moreno et al., 1998).
Перспектива удосконалення хірургічної тактики при лікуванні ОТКН належить диференційному використанню первинно-відновних оперативних втручань, які дозволяють не тільки ефективно усунути кишкову непрохідність, видалити пухлину, але і відновити безперервність кишечника під час екстреного хірургічного втручання (Н.А. Яицкий и соавт., 1992; С.В. Васильев и соавт., 1995; Г.В. Бондарь и соавт., 2000; Е.М. Хавина и соавт., 2000; S.A. Gurley et al., 1988; B. Stephenson et al., 1990; N.J. Carty, A.P. Corder, 1992; H. Mochizuki et al., 1993; C. Schulz et al., 1994). Впровадження в практику екстреної хірургії вказаних оперативних втручань неможливе без ретельної розробки техніки їх виконання, способу проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника (Г.Д. Вилявин, 1986; Г.В. Бондарь и соавт., 1990; В.П. Андрющенко і співавт., 1997; В.Ф. Саенко и соавт., 1997,2000; Л.Я. Ковальчук і співавт., 2000; М.П. Захараш і співавт., 2001; S.J. Van Devenfer et al., 1988; G.C. Larghero et al., 1995; P. Fabiani, F. Maghetti, 1996; B. Forloni et al., 1998).
Подані факти вказують на необхідність вивчення різних аспектів проблеми лікування ОТКН, а саме: визначення діагностичних критеріїв, за якими було б можливо об¢єктивно визначити форму захворювання, стадії розвитку ОТКН, локалізацію пухлини, вивчення питань патогенезу на різних стадіях розвитку даного захворювання, удосконалення хірургічної тактики з впровадженням в практику нових варіантів оперативного втручання, способів інтраопераційного лаважу кишечника, прогнозування і профілактику післяопераційних ускладнень.
Зв ¢язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Подана дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України “Оптимізація діагностичної і лікувальної тактики і розробка системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини” (№0100u001514 держреєстрації). Тему дисертації затверджено на засіданні Вченої медичної Ради Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України від 7 травня 1997року, протокол № 5 та розглянуто РПК “Хірургія” 26 червня 1997року, протокол №4, (№0198u003220 держреєстрації).
Мета і завдання дослідження: Покращення результатів хірургічного лікування хворих на обтураційну товстокишкову непрохідність шляхом підвищення якості діагностики, удосконалення і підвищення ефективності патогенетично обгрунтованої хірургічної тактики і техніки виконання невідкладних оперативних втручань, ведення післяопераційного періоду.
Відповідно до мети дослідження були поставлені такі завдання:
1. Вивчення діагностичної цінності існуючих методів дослідження, обгрунтування використаних нових клінічних і діагностичних критеріїв, які забезпечують розпізнання форми захворювання та ступінь розвитку обтураційної товстокишкової непрохідності.
2. Визначення обтяжливих чинників та оцінка їх впливу на перебіг захворювання, вибір лікувально-діагностичної тактики, безпосередні результати лікування.
3. Опрацювання системи багатофакторного визначення тяжкості загального стану хворих, яка дозволить покращити діагностику ступеня розвитку захворювання, вибрати оптимальний метод операції, прогнозувати безпосередні результати лікування.
4. Розроблення тактики хірургічного лікування обтураційної товстокишкової непрохідності в залежності розповсюдження злоякісного захворювання, ступеня розвитку кишкової непрохідності та тяжкості загального стану хворого.
5. Обґрунтування, розробка і впровадження в клінічну практику варіанту первинно-відновного оперативного втручання при раку правої половини ободової кишки, ускладненого кишковою непрохідністю.
6. Вивчення доцільності виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника при обтураційній товстокишковій непрохідності на основі клініко-лабораторних та морфологічних досліджень.
7. Розроблення та впровадження в клінічну практику способу інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, основаного на закритому контурі.
8. Визначення клінічної ефективності використання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника на основі оцінки тяжкості перебігу післяопераційного періоду, за результатами клініко-лабораторних досліджень, важкості загального стану хворого, ступеня розвитку ендогенної інтоксикації.
Наукова новизна одержаних результатів:
Застосовуючи в комплексі клініко-лабораторне, рентгенологічне, ультрасонографічне, ендоскопічне дослідження, було визначено основні діагностичні критерії поданої класифікації ОТКН за субкомпенсованим та декомпенсованим ступенем розвитку, що дозволило диференційовано підходити до вибору лікувальної тактики.
Вперше в комплексі обстежень був використаний фізікальний метод діагностики локалізації та ступеня дилатації відрізків товстої кишки (рацпропозиція КМАПО ім. П.Л. Шупика №3039 від 12.10.2000) та пневмообтуратор при проведенні екстреної іригоскопії (рацпропозиція КМАПО № 2905 від 01.07.96).