Структура і об'єм дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 139 сторінках тексту, складається зі вступу, 6 розділів (зокрема огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), узагальнення і аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 230 найменувань (120 кирилицею і 110 латиницею). Роботу ілюстровано 32 таблицями і 16 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебували 57 хворих з ХРХС у віці від 15 до 61 року (в середньому 40,7±1,36 років). Серед обстежених було 26,3% чоловіків і 73,7% жінок. Тривалість встановлених пороків серця була 17,2±1,45 років. У 96,5% від числа пацієнтів встановлено МН, у 64,9% - АН, у 52,6% - МС, у 14,0% - ТН, у 10,5% - АС. В жіночій групі МН діагностовано у всіх спостереженнях, а у чоловіків – в 86,7% випадків (p=0,016). Окрім того, у жінок МС відзначено в 5 разiв частіше, аніж у чоловіків (відповідно у 66,7% і у 13,3%; p<0,001). МН мала місце в 15,8% спостережень, АН – в 1,8%, МН+МС – в 17,5%, МН+АН – в 14,0%, МН+ТН – в 1,8%, АН+ТН – в 1,8%, МН+МС+АН – в 24,6%, МН+АН+АС – в 10,5%, МН+АН+ТН – в 3,5%, МН+МС+АН+ТН – в 7,0%, МН+МС+АН+АС – в 1,8%. Відносну ТН констатовано в 57,9% випадків, відносну недостатність клапанів легеневої артерії – в 10,5%. На попередніх етапах 28,1% хворим виконані операції на серці: у 17,5% обстежених проведено мітральну комісуротомію, у 7,0% - протезування мітрального клапана, у 3,5% - протезування аортального клапана. I функціональний клас ХСН виявлено у 26,3% хворих, II – у 38,6%, III – у 35,1%.
Всім пацієнтам проводили електрокардіографію (апарат “Fukuda Denshi”, Японія), трансторакальну і черезстравохiдну ехокардіографію (апарати “Hewlеtt Packard”, США і “SSA-270A-Toshiba”, Японія). КВВ збирали вранцi за допомогою скляних приймачів, занурених в танучий лід. Визначали ШВВ (у мл/год). Фiзико-хімічне дослідження експiратiв (ПН, ВЕ, ЧР) виконували на комп'ютерному тензiореометрi “ADSA-Toronto” (Канада). У КВВ вивчали рівні аміаку, сечовини, СК, ФЛ, ХС, ТГ і різних фракцій лiпопротеїдiв за допомогою аналізаторів “Vitalab Flexor” (Нідерланди) і “Helena Process” (Франція). Інтенсивність ПОЛ і стан АОЗ в легенях оцінювали спектрофотометрично (спектрофотометр “СФ-46”, Росія) за рівнями в експiратах ДК, МД, ТФ, активності СОД і Кат. Вміст оксиду азоту в КВВ оцінювали за кінцевими продуктами його метаболізму – нітритами (NO2), використавши методику із застосуванням реактиву Гріса. Абсорбцію розчину вимірювали спектрофотометричним методом при довжині хвилі 546 нм. Як стандарт використовували нітрит натрію. Для визначення МСМ в експiратах (маркерів ендогенної інтоксикації) застосовували скринінговий метод, який заснований на осадженні білків з досліджуваної біологічної рідини 10% розчином трихлороцетової кислоти з подальшим центрифугуванням і визначенням спектрів поглинання світла кислоторозчинноi фракції. Вивчали фракції при довжині хвилі 238 нм (МСМ238), 254 нм (МСМ254), 260 нм (МСМ260) і 280 нм (МСМ280). В якості контролю обстежено 30 практично здорових людей (12 чоловіків і 18 жінок) у віці від 18 до 60 років.
Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснено за допомогою комп’ютерного варіаційного, кореляційного, регресійного, одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (програм “Microsoft Excel” і “Statistica”). Оцінювали середні значення, їхні похибки, середньоквадратичні відхилення, коефіцієнти кореляції, критерії регресії, дисперсії, Стьюдента, Уїлкоксона-Рао, хі-квадрат і ступінь вірогідності статистичних показників (р).
Результати власних досліджень та їх обговорення. У хворих на ХРХС ШВВ складає 11,0±0,53 мл/год, рН експiратiв – 7,2±0,03, ПН – 49,6±0,92 мН/м, ВЕ – 25,0±0,94 мН/м, ЧР – 211,7±11,01 с. У порівнянні із здоровими людьми ШВВ виявилася меншою на 35% (p<0,001), рН – на 3% (p=0,001), ПН – на 12% (p<0,001), ЧР – в 2,2 рази (p<0,001). Зміни (<M-здорових ) параметрів ШВВ встановлено у 70% хворих, рН – у 49%, ПН – у 65%, ЧР – у 88%. ШВВ прямо корелює з показниками рН КВВ (p=0,024), а ЧР – з ВЕ (p=0,009).
На інтегральний фiзико-хімічний стан експiратiв при ХРХС надають дію ступінь ХСН (p=0,014), наявність МС (p=0,002) і ТН (p=0,013), але не стать хворих, їх вік, тривалість пороку серця і його характер, рівень середнього артеріального тиску, наявність МН, АН і АС. За даними однофакторного дисперсійного аналізу релаксаційні властивості КВВ не пов'язані з перерахованими чинниками, тоді як на ШВВ впливають вік пацієнтів (p=0,029), ступінь ХСН (p=0,021) і наявність МН (p<0,001), на рН – функціональний клас ХСН (p=0,029) і наявність ТН (p=0,019), на ПН – такі пороки серця, як МН (p=0,048) і АС (p=0,007), на ВЕ – параметри артеріального тиску (p=0,022). Проведений регресійний аналіз показує обернену залежність ШВВ від ступеня ХСН (p=0,001). Слід підкреслити, що на ШВВ, рН, ПН, ВЕ і ЧР експiратiв виконані у минулому оперативні втручання на серце і характер пороку впливу не надають.
Загальний фiзико-хімічний стан експiратiв, за даними багатофакторного дисперсійного аналізу, у хворих на ХРХС залежить від товщини міжшлуночкової перегородки (p=0,012) і правого шлуночка (p=0,021), але не діють вплив порушення збудливості міокарда і електричної провідності серця, ураження окремих клапанів і розміри порожнин. Разом з тим, як свідчать дані однофакторного дисперсійного аналізу, на ШВВ впливають наявність мерехтіння і трепетіння передсердя (p=0,028), внутрішньошлуночкової блокади (p<0,001), зміни мітрального клапана (p<0,001) і товщина міжшлуночкової перегородки (p=0,026), на рН екпiратiв – ураження тристулкового клапана (p=0,002), на ПН – двостулкового (p=0,048), на ВЕ – наявність шлуночкової екстрасистоличної аритмії (p=0,040) і товщина задньої стінки лівого шлуночка (p=0,012).
У обстежених хворих середні параметри ПШ склали 4,3±0,07 см, СТ – 26,9±0,96 мм рт.ст., ДТ – 8,1±0,23 мм рт.ст., СО – 258,0±18,75 дин.см.с—5. На інтегральний стан легеневої гемодинаміки при ХРХС роблять вплив ступінь ХСН (p=0,018) і наявність МС (p=0,001), але не стать пацієнтів, їх вік, наявність МН, АН, АС і ТН. На розміри ПШ впливають ступінь МС (p=0,001), ТН (p=0,015) і функціональний клас ХСН (p=0,018), на рівень СТ – тільки ступінь ТН (p=0,013), на СО – МН (p=0,006). ДТ від характеру тих або інших пороків серця, а також від класу ХСН не залежить.
За даними однофакторного дисперсійного аналізу розміри ПШ, рівні СТ, ДТ і СС чітко впливають на ШВВ (відповідно p<0,001). рН експiратiв залежить від параметрів ПШ (p=0,004), СТ (p=0,007) і ДТ (p=0,004), а міжфазної активності КВВ – від СО (p=0,046). В’язкоеластичнi і релаксаційні властивості експiратiв у хворих на ХРХС з показниками легеневої гемодинаміки не пов'язані. Регресійний аналіз демонструє обернену залежність ШВВ від розмірів ПШ (p<0,001), рівнів СТ (p<0,001), ДТ (p<0,001) і СО (p<0,001). З ДТ негативно співвідноситься рН КВВ (p=0,019). Міжфазні тензіореограми з параметрами гемодинаміки в малому колі кровообігу не пов'язані.
Проведений кореляційний аналіз свідчить про прямий зв'язок ШВВ і рН експiратiв з рівнем білка в КВВ (відповідно p=0,044 і p=0,021), ВЕ – з вмістом у волозі, що видихується, аміаку (p=0,035), ПН – з концентрацією NO2 (p=0,017). Крім того, СВВ обернено корелює з рівнями в експiратах ДК і СОД (відповідно p=0,003 і p=0,046), рН – з СК (p=0,015), ПН – із вмістом білку (p<0,001). З показниками ліпідів в КВВ (ФЛ, ХС, ТГ, ЛПВГ, ЛПНГ) і МСМ фiзико-хімічні властивості експiратiв не пов'язані.
У хворих на ХРХС рівень в експiратах аміаку складає 3,1±0,08 ммоль/л, сечовини – 1,6±0,10 ммоль/л, СК – 21,1±2,66 мкмоль/л NO2 – 5,4±0,10 мкмоль/л, МСМ238 – 541,7±5,52 О/л, МСМ254 – 83,0±2,34 О/л, МСМ260 – 46,4±1,98 О/л, МСМ280 – 17,7±1,59 О/л. У порівнянні із здоровими людьми виявилися вищими на 60% концентрації сечовини (p<0,001), в 6,6 разів – СК (p<0,001), на 64% - NO2 (p<0,001), на 12% - МСМ238 (p<0,001), на 13% - МСМ254 (p=0,005), на 18% - МСМ260 (p=0,012). В цілому, збільшення вмісту в КВВ при ХРХС (>M+здорових) СК і NO2 встановлено у всіх спостереженнях, МСМ238 – в 77% випадків, МСМ254 – у 61%, МСМ260 – у 60%, сечовини – у 16%. Параметри сечовини прямо корелюють з рівнем СК (p=0,026), МСМ238 – з МСМ254 (p<0,001), МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), МСМ254 – з МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), МСМ260 – з МСМ280 (p<0,001).
На інтегральний рівень азотистих продуктів в КВВ діє вплив МН (p=0,014), а на вміст різних фракцій МСМ – вік пацієнтів (p<0,001) і терміни тривалості пороків серця (p<0,001). Багатофакторний дисперсійний аналіз не виявив достовірно дії на стан експiратiв статі хворих, наявності МС, АН, АС, ТН, класу ХСН і проведених на попередніх етапах оперативних втручань на серці. За даними однофакторного дисперсійного аналізу тривалість пороку впливає на рівні в екпiратах МСМ260 (p=0,010) і МСМ280 (p=0,012), а хірургічна корекція вад – на вміст аміаку (p=0,048). Жоден з вивчених показників достовірно не пов'язаний зі ступенем ХСН.
Від наявності МН залежить рівень в КВВ сечовини (p<0,001) і СК (p<0,001), від АС – NO2 (p=0,007), МСМ254 (p=0,017), МСМ260 (p<0,001) і МСМ280 (p<0,001), а від ТН – тільки сечовини (p=0,011). Стан азотовидiльної функції легенів при ХРХС залежить від наявності внутрішньошлуночкової блокади (p=0,005), а інтегральний рівень середньемолекулярних сполук в екпiратах – від розвитку надшлуночкової екстрасистолії (p=0,008). За даними однофакторного дисперсійного аналізу порушення внутрішньошлуночкової провідності визначають вміст NO2 (p<0,001), а від виникнення надшлуночкової екстрасистоличної аритмії залежать рівні МСМ238 (p=0,025) і МСМ280 (p=0,001).
Концентрація азотистих небілкових продуктів в експiратах хворих на ХРХС визначається ураженням мітрального клапана (p=0,014), а МСМ – трикуспідального (p=0,007). На окремі фракції середньомолекулярних сполук зміни тристулкового клапана впливу не надають, тоді як пошкодження двостулкового клапана впливають (p<0,001) на вміст в КВВ сечовини і СК.
Якщо показники СО не впливають на окремі параметри азотистих речовин в експiратах, то від розмірів ПШ залежать значення СК (p=0,009) і МСМ254 (p=0,016), від СТ і ДТ – тільки рівень СК (відповідно p=0,036 і p=0,013). Вміст СК в експiратах позитивно співвідноситься з кінцевим систолічним розміром лівого шлуночка серця (p=0,041) і з розміром лівого передсердя (p<0,001), а обернено корелює з показниками фракції викиду крові лівим шлуночком (p=0,003). На рівень СК в експiратах діє вплив ШВВ (p=0,003), яка мало впливає на показники в КВВ при ХРХС аміаку, сечовини, NO2, МСМ238, МСМ254, МСМ260 і МСМ280.