Различают следующие основные виды смещений:
1) по оси или угловое, когда отломки становятся под углом друг к другу;
2) по ширине или боковое, когда отломки смещаются в сторону от продольной оси конечности;
3) по периферии, когда дистальныи отломок ротируется, т. е. вращается, вокруг продольной оси конечности;
4) по длине с расхождением, когда отломки, не смещаясь с продольной оси конечности, удаляются один от другого (например, поперечный перелом надколенника); со схождением, когда отломки сближаются и внедряются один в другой (вколоченные переломы). Последний случай сравнительно редок; смещение по длине обычно сочетается с боковым смещением, так что при сближении отломков происходит не вколачивание их, а захождение одного за другой. Вообще все виды смещений часто комбинируются: под углом и по длине, боковое и по периферии и т. д. Для некоторых переломах характерно типичное смещение отломков. Так, полный перелом дистального эпифиза луча (классический) почти обязательно сопровождается смещением периферического отломка к тылу и радиально, что придает конечности характерную форму штыка (вид сверху) и спинки вилки (вид сбоку).
Повреждения мягких тканей при закрытом переломе сводятся к нарушению целости костного мозга, надкостницы (кроме поднадкостничных переломов) и непосредственно прилежащих к кости мышц или межмышечной клетчатки. Повреждение сосудов этих тканей ведет к обязательному кровоизлиянию с образованием гематомы между концами отломков и вокруг них. Степень повреждения мягких тканей зависит не только от тяжести первичного травматического воздействия, но и от величины последующего смещения отломков. При большом смещении усиливаются ушибы и разрывы мышц, может произойти интерпозиция и ущемление между отломками не только мышц, но и нервных стволов и крупных сосудов с ушибом и даже разрывом их.
При некоторых видах переломов подобное повреждение прилежащих мягких тканей может быть несравненно опаснее, чем сам перелом (повреждение спинного мозга при переломе позвонка, повреждение уретры при переломе таза и т. п.). Значительное смещение отломков может повести и к нарушению целости кожи, и тогда перелом из закрытого превращается в открытый. Это наиболее возможно при переломе челюсти ввиду ничтожной толщины и малой подвижности ткани десны. При огнестрельных переломах и других ранениях с нарушением целости костей повреждения мягких тканей бывают весьма разнообразны и могут достигать большой степени тяжести.
Заживление. Заживление закрытых переломов. Процесс репарации при переломах начинается тотчас после повреждения и течет по тем же общим закономерностям, что и при раневом процессе. При заживлении костной раны отмечается определенная фазность. Процесс костеобразования на месте перелома сложен и, начиная с первой половины 18 в., служит предметом многочисленных исследований. Образование костной мозоли объясняли отложением извести в околокостной гематоме или окостенением грануляций, петрификацией свернувшейся лимфы и т. д. Дюамель описал набухание и последующее окостенение надкостницы и первым выдвинул положение об ее основной роли в процессе консолидации перелома. В дальнейшем Дюпюитрен, развивая положение Дюамеля, пришел к выводу, что в процессе образования костной мозоли, кроме надкостницы, участвуют кортикальный слой кости, иногда окружающие кость мягкие ткани, а в дальнейшем костный мозг и эндост. Дюпюитрен выделил пять периодов в процессе формирования мозоли, в т. ч. период хрящеобразования. Несмотря на ряд ошибок и неточностей, эти выводы во многом явились прообразом современных представлений о мозолеобразовании. Бильрот, Фолькман, Рокитанский внесли в учение Дюпюитрена нек-рые исправления и уточнения, а Вирхов изучил процесс метаплазии остеонднон ткани в хрящевую и костную. Из работ русских ученых конца 19 — начала 20 вв. нужно особо отметить исследования С.Я. Сынгаевского (1911), который пришел к выводу, что источником образования костной мозоли служит эмбриональная ткань, развивающаяся из периоста, гаверсовых каналов и отчасти костного мозга; ход же дальнейшей метаплазии этой ткани определяется внешними условиями: при полном покое превращение остеоидной ткани в костную совершается непосредственно, при нарушениях покоя процесс проходит фазу хрящеобразования. В свете позднейших исследований советских ученых некоторые важные моменты костеобразования после перелома получили новую трактовку. Так, по М.П. Ситенко, А.А. Заварзину и др., остеобласты камбиального слоя надкостницы, ассимилируя кальций, образуют предкостную субстанцию, из которой при переломе развивается кость. А.А. Немилое, И.С. Венгеровский и др. отрицают ведущую роль надкостницы, но приписывают ей способность ферментативного и эндокринного стимулирующего действия на костеобразовательную функцию других тканей.
А.В. Русаков, подчеркивая значение периостальных, а не эндосталышх разрастаний, отрицал происхождение остеобластов из камбиального слоя надкостницы и считал, что заживление перелома идет не за счет каких-либо отдельных элементов костной системы, но связано с жизнедеятельностью кости как единого целого. Согласно его данным, имеются существенные различия в заживлении перелома диафиза и перелома метафиза длинной трубчатой кости. При диафизарном переломе процесс мозолеобразования проходит через формирование хрящевой ткани, тогда как при метафизарном переломе хрящевая ткань, как правило, не образуется и соединительнотканная мозоль метаплазирует непосредственно в костную. Хрящевая ткань способна образоваться в большом объеме и заполнить даже широкую щель между отломками; этим, по А.В. Русакову, и объясняется тот факт, что перелом диафизов могут срастаться и при недостаточном сопоставлении отломков, а для успешного сращения метафизарного перелома требуется вклинение отломков один в другой или хотя бы теснейший контакт между ними.
Сложный биологический процесс консолидации перелом протекает под влиянием многих факторов—алиментарных, эндокринных, неврогенных и др. На него влияют также внешние условия, особенности сломанной кости и т. д. Мозодеобразование замедляется у больных, страдающих авитаминозами (цинга, рахит, остеомаляция беременных и т. п.); значение витамина В, способствующего повышению содержания кальция в крови,доказано экспериментально. При выпадении функции паращитовид-ных желез, влекущем за собой понижение содержания кальция в крови, при кастрации и гиперфункции надпочечников мозодеобразование замедляется. Весьма велико влияние неврогенных моментов. Необходимо учитывать изменения функционального состояния коры головного мозга, вызванные импульсами с места перелома как болевыми, так и возникающими от действия биохимических раздражителей — продуктов распада поврежденных тканей. Эта импульсация в зависимости от силы и продолжительности либо стимулирует ре-паративные процессы, либо угнетает их. Наличие у пострадавшего патологических состояний головного или спинного мозга, повреждение их, полученное одновременно с переломом, оказывает явно угнетающее действие на срастание перелома (опухоли головного и спинного мозга, кровоизлияние в мозг с параличами, сирингомиелия, диссеминированный склероз, ранение спинного мозга и т. п.). Также отрицательно влияют и трофические расстройства, вызванные повреждениями периферических нервов. Известны примеры замедленной консолидации перелома плеча или предплечья при повреждении лучевого нерва, голени или стопы — при травме седалищного нерва и т. д. Мозодеобразование замедляется также в связи с преклонным возрастом пострадавшего, общим упадком питания, расстройствами обмена, хроническими заболеваниями (туберкулез, сифилис, особенно лучевая болезнь, тем более если она вызвана инкорпорацией радиоактивных изотопов, способных отлагаться в костной ткани — стронций 90 и др.).
При нормальном течении репаративного процесса сроки срастания перелома определяются рядом причин. Наступление консолидации ускоряется при своевременном и правильном лечении. Клинически выраженное сращение П.различных костей скелета наступает в следующие средние сроки: кости фаланг 2—2,5 недели, метакарпальные, метатарсальные, ребро 3, ключица 3,5—4, кости предплечья, лодыжки 7—8, диафиз плеча 6 — 7, диафиз болынеберцовой кости, шейка плеча 8—9, обе кости голени 10, диафиз бедра 10—12 недель, шейка бедра 6 месяцев, позвонки 16— 18, таз 8 недель.
После сращения перелома костная мозоль претерпевает ряд изменений. Эволюция мозоли продолжается много месяцев; по данным Матти, прежняя плотность и эластичность кости восстанавливаются через год, а пластичность через 2 года после перелома. К этому времени наступают такие изменения объема, формы и структуры мозоли, что при хорошо сопоставленных отломках место перелома становится почти или вовсе незаметным, даже на распиле кости. В других случаях могут остаться заращение костномозгового канала, некоторое утолщение кости, искривление или укорочение ее, а иногда резкая деформация как следствие значительного и не устраненного смещения отломков.