Хронический калькулезный холецистит является типичным и чрезвычайно частым осложнением и проявлением желчнокаменной болезни. Клинические признаки могут существенно варьировать как по характеру, так и по тяжести. Главной жалобой больных являются тупые ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией преимущественно в правую лопатку, отличающиеся различной степенью интенсивности. Одних больных эти боли беспокоят только после погрешностей в диете, других - более или менее постоянно. По рекомендации гастроэнтерологов или по собственному опыту больные ограничивают прием жирной, жареной, мясной пищи, вынуждены принимать спазмолитические средства типа белладонны, папаверина или эуфиллина, часто не расстаются с грелкой, даже во время работы. Иногда больные многократно, без большого успеха лечатся на курортах минеральными водами, хотя во многих случаях такое лечение на несколько месяцев ослабляет проявления болезни и увеличивает продолжительность ремиссий. Обострения хронического холецистита клинически мало отличаются от описанной выше картины острого холецистита, а при отсутствии холедохолитиаза и длительном течении заболевания редко сопровождаются перфорацией пузыря и разлитым перитонитом из-за резкого утолщения пузырной стенки и образования вокруг пузыря фиброзных сращений с соседними органами. После применения консервативных мер наступает ремиссия, однако в дальнейшем заболевание продолжается, оказывая существенное отрицательное влияние на качество жизни и работоспособность.
При объективном исследовании больных хроническим калькулезным холециститом в фазе ремиссии часто отмечается избыточная масса тела, а иногда - субиктеричность склер и/или желтоватый цвет кожных покровов. При пальпации живота во многих случаях выявляется провоцируемая болезненность различной интенсивности в правой подреберной области по среднеключичной линии. Желчный пузырь пропальпировать не удается, так как у многих больных он сморщивается и уходит под край печени. Только при двух формах хронического калькулезного холецистита (водянке и эмпиеме) размеры пузыря существенно увеличиваются, и он может отчетливо пальпироваться через переднюю брюшную стенку, причем дно пузыря вследствие увеличения его длины иногда смещается латерально и книзу, достигая точки пересечения передней аксиллярной и пупочной линий. При хронической эмпиеме блокированного шеечным камнем пузыря последний может быть умеренно болезнен, что, однако, не сопровождается признаками раздражения брюшины. При водянке желчного пузыря его размеры иногда бывают очень большими и даже гигантскими. Хирурги начала XX века описали водянку пузыря с содержанием в его полости 24 литров (!) жидкости, не окрашенной желчью, что в наше время выглядит почти фантастическим. Увеличенный пузырь, пальпируемый при его водянке, чаще всего безболезнен, а обострения инфекционного процесса наблюдаются редко.
Формирование при хроническом калькулезном холецистите холецисто-энтеральных свищей чаще всего происходит практически бессимптомно. Мелкие камни могут отходить из пузыря в кишечник и выделяться с калом незаметно для больного, более крупные обычно замечаются больным или персоналом. Известны случаи, когда в результате освобождения через свищ от камней блокированного пузыря и его рубцового сморщивания течение ЖКБ становилось более благоприятным и при отсутствии холедохолитиаза наступает нечто вроде самоизлечения. Если формируется свищ между пузырем и печеночным изгибом ободочной кишки, а блокада пузырного протока исчезла после отхождения камня, блокировавшего шейку пузыря, через внутренний свищ, то возникает сообщение между толстой кишкой и гепатикохоледохом, что ведет к развитию и поддержанию тяжелого гнойного холангита.
Осложнение желчнокаменной болезни холедохолитиазом чаще всего характеризуется присоединением к клиническим проявлениям хронического холецистита двух синдромов: синдрома нарушения оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку и синдрома восходящего холангита, которые часто сочетаются друг с другом. Это означает наступление нового, более тяжелого этапа в течение желчнокаменной болезни.
Основным проявлением нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и возникновения желчной гипертензии является обтурационная желтуха, связанная с закупоркой конкрементом терминального отдела холедоха и/или большого дуоденального сосочка. Для того, чтобы возник обтурационный холестаз, нарушение оттока из холедоха должно быть полным или почти полным, поскольку считают, что стабильно функционирующий просвет площадью всего около одного квадратного миллиметра способен обеспечить адекватную эвакуацию желчи в двенадцатиперстную кишку.
Первым, хотя и не вполне постоянным клиническим признаком холестаза, часто предшествующим изменению цвета склер и кожных покровов, является мучительный кожный зуд, связанный, как полагают, с действием на кожу повышенного содержания в крови солей желчных кислот и объективно подтверждаемый наличием расчесов на теле больного. При нарастании билирубинемии выше 50 мкмоль/л появляется субиктеричность склер и нарастающая желтушность кожных покровов. При продолжающемся нарастании желтухи кожа приобретает зеленоватую окраску. Следует помнить, что начальное изменение цвета кожи видно лишь при достаточном дневном освещении. Одновременно нарастает потемнение мочи и кал становится ахоличным, то есть необычно светлым. Характерным для обтурационной желтухи, связанной с Ж КБ, является ее перемежающийся характер. Обычно это связывают с так называемым вентильным камнем, который, меняя свое положение, периодически приоткрывает просвет протока, хотя возможно и проталкивание камня давлением желчи в двенадцатиперстную кишку и замена его другим обтурирующим камнем, изменение тонуса сфинктера Одди, в области которого располагается место обтурации, изменение выраженности воспалительного отека слизистой оболочки протока и фатерова сосочка.
При обтурационной желтухе отмечается застойное увеличение печени, край которой выступает из-под реберной дуги и становится умеренно болезненным. В случае длительной обтурации (более 3 нед) из-за нарушения функции печени, в которой синтезируются основные факторы свертывания крови, может возникнуть геморрагический синдром.
При биохимическом исследовании сыворотки крови отмечаются нарастающая билирубинемия, с преобладанием прямого (конъюгированного) билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы, уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента, снижение уровня фибриногена и другие изменения. Билирубинемия при обтурационной желтухе, связанной с ЖКБ, обычно не достигает предельно высоких цифр, наблюдающихся при опухолевых обструкциях холедоха, и редко превышает уровень 80-120 мкмоль/л.
Признаками осложняющего холедохолитиаз холангита являются, как правило, гектическая лихорадка, озноб, другие признаки гнойной интоксикации; умеренная желтушность кожных покровов, связанная преимущественно с развитием билиарного гепатита (желтуха паренхиматозного типа); пальпаторно определяемые увеличение и болезненность печени. В крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, значительное увеличение СОЭ и другие острофазовые изменения, умеренная билирубинемия с преобладанием непрямой (неконъюгированной) фракции. Возникновение холангиогенных абсцессов печени распознают с помощью УЗИ и/или КТ.
Определенный интерес представляет связь желчнокаменной болезни с коронарными сосудами, на которую обратил внимание еще крупнейший русский терапевт XIX века СП. Боткин, сам страдавший приступами желчной колики и обративший внимание на совпадение этих приступов с приступами стенокадии («грудной жабы»), как у себя самого, так и у наблюдавшихся им больных. Сам Боткин скоропостижно умер в возрасте 57 лет, по-видимому, от острой коронарной недостаточности, возможно спровоцированной обострением ЖКБ. Некоторые авторы и в настоящее время выделяют коронарную и сердечную форму ЖКБ, хотя возможно сочетание ЖКБ и атеросклеротических и коронарных окклюзии у пожилых больных или иррадиация острых болей, связанных с желчной коликой, в область сердца. В литературе имеются также сообщения о различных формах аритмий сердца, связанных с желчнокаменной болезнью и имеющих, по всей вероятности, рефлекторное происхождение. Все это также можно отнести к осложнениям ЖКБ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. —Томск, 1997.
2. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Карангюлян С. Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. — М.: Медицина,1982.
3. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Н. А. Майстренко, А. И. Нечая. — СПб: Специальная литература, 2002.
4. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей. — М.: Медицина, 2000.
5. Напалков П. Н., Учваткин В. Г., Артемьева Н. Н. Свищи желчных путей. — Л.: Медицина, 1976.
6. Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. - Д.: Медицина, 1980.
7. Родионов В. В., Филомонов М. И., Могучее В. М. Каль- Кулезный холецистит (осложненный механической желтухой). —М.: Медицина, 2001.