3. Инструментальные методы исследования. Целями этих методов являются: 1 - точная топическая диагностика окклюзирующего процесса; 2 - объективная оценка нарушения кровообращения в тканях НК; 3 - оценка коллатерального кровообращения.
Современная концепция диагностики сосудистых поражений сводится к тому, что на предварительном этапе всем больным с подозрением на патологию артерий НК показаны малоинвазивные исследования (прежде всего ультразвуковые), а инвазивные (ангиография) производятся в случае необходимости оперативного лечения.
3.1. Ультразвуковое исследование сосудов - безопасный и наиболее широко распространенный в практике метод исследования сосудов. В зависимости от сложности датчика и принимаемого аппарата можно визуально изучить как анатомические особенности исследуемого сосуда, морфологию стенозирующего или окклюзирующего процесса, так и кровоток по нему (допплерография). В настоящее время для диагностики поражений артерий НК применяются следующие виды этого исследования: 1) ультразвуковая допплерография (УЗДГ) - наиболее сложный метод исследования, позволяющий ориентироваться только на допплерограмму без визуального контроля за сосудом, для более точной топической диагностики требует применения специальных манжет, накладываемых на различные участки конечности с последующим вычислением индексов регионарного артериального давления (ИРАД), и поэтому весьма трудоемок; 2) дуплексное сканирование - метод, сочетающий в себе двухмерное черно-белое изображение в В-режиме в реальном масштабе времени и допплерографию (изображение в В-режиме позволяет выявить исследуемую артерию, оценить ее анатомические особенности, установить обызвествление стенок и направить допплеровский датчик в центр потока по визуализируемой артерии для анализа характеристик кровотока, однако, не позволяет точно дифференцировать некоторые атеросклеротические бляшки и тромбы, дающие аналогичное крови акустическое отражение); 3) дуплексное Санирование с цветным допплеровским картированием (ЦДК) - более информативная технология, позволяющая четко дифференцировать бляшки и тромбы от истинного просвета с помощью цветного изображения, накладываемого на черно-белое, но при этом имеются затруднения в расчете скорости кровотока, точность которого зависит от угла между пучком ультразвука и сосудом; 4) дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием по энергии (ЦДКЭ) является последним достижением ультразвукового исследования сосудов - метод мало зависим от угла между ультразвуковым пучком и кровотоком, более чувствителен к медленным потокам и более помехоустойчив.
В современной практике для объективизации степени ишемии НК наиболее часто используется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), вычисляемый в ходе ультразвукового исследования. Это интегральный показатель отношения давления в артериях голе ни на уровне лодыжки к давлению в плечевых артериях при условии их проходимости. Давление на голени измеряется с помощью специальной манжеты, накладываемой на нижнюю треть голени, по появлению кровотока в берцовых артериях на уровне лодыжки, фиксируемого датчиком. В норме ЛПИ составляет 1,09 из-за несколько большего давления в артериях голени (на 10%) чем в плечевых артериях. Многочисленные исследования с измерением ЛПИ на различных стадиях ишемии конечности показали, что на стадии компенсации он приближен к 1, при субкомпенсации - более 0,5, при декомпенсации - менее 0,5, а при наличии некрозов - менее 0,3.
В ситуациях, когда в покое невозможно выявить значимые поражения артерий НК, показаны нагрузочные тесты: тредмил-тест, тест со сгибанием и разгибанием конечности, нитроглицериновая проба.
Тредмил-тест: больному сначала измеряют ЛПИ на пораженной конечности, а затем предлагают пройти 200 м за 225 с по тредмилу (бегущей дорожке) без наклона и скоростью 3,2 км/ час. После этого производят повторное измерение ЛПИ - изменение его в сторону уменьшения свидетельствует о наличие окклюзирующего поражения, помимо этого фиксируют время, за которое этот показатель возвратится к исходному. Если интервал составляет менее 15 мин, это говорит о состоятельном коллатеральном кровообращении конечности, если больной не проходит теста или время восстановления исходного ЛПИ превышает этот предел - имеется срыв компенсаторных механизмов. В настоящее время тест нашел применение в отборе больных на операцию, имеющих клинически IIБ стадию ишемии НК.
Тест со сгибанием и разгибанием НК прост и возможет при отсутствии тредмила: обследуемому в положении на спине предлагают сгибать и разгибать пораженную НК в коленном (30 раз в 1 мин) и голеностопном (60 раз в 1 мин) суставах с интервалом в 10-15 мин. Если клинически симптомы ишемии не возникают в течение 3 мин, пробу считают нормальной, в противном случае оценивают ее так же, как и при тредмиле.
Нитроглицериновая проба обычно используется при дистальных поражениях: после сублингвального приема одной таблетки нитроглицерина происходит дилатация периферических артерий, увеличение периферического кровотока, что отражается появлением локации артерий голени и стоп.
Существенную помощь ультразвуковое сканирование оказывает при обследовании больных с атеросклеротическими ХОЗАНК с целью выявления у них нередко сопутствующих аневризматических поражений, которые не всегда выявляются ангиографически из-за наличия пристеночных тромбов, плотно фиксированных к стенкам аневризмы.
Однако, несмотря на малую инвазивность, методы ультразвукового сканирования имеют ряд недостатков: на показатели исследования могут влиять особенности гемодинамики, они трудоемки, длительны по времени, не дают полного представление об артериальном бассейне, дают ошибки при измерении АД, особенно при кальцинозе артерий, имеются затруднения при измерении пальцевых давлений на стопах и т.д., поэтому недостаточны для больных, которым показано хирургическое лечение.
3.2. Ангиография - «золотой стандарт» исследования сосудов. Это рентгеноконтрастный метод исследования, заключающийся во введении контрастного вещества в сосуд с последующими рентгеновскими снимками по мере продвижения контраста. В итоге получается картина всего исследуемого артериального бассейна, которая выявляет характер поражений и является основанием для выработки тактики лечения пациента. Современная эра ангиографических исследований связана с разработкой Seldinger в 1953 г. способа катетеризации сосудов. Для изучения состояния артерий НК применяются следующие места введения катетера: бедренные артерии (трансфеморально) при их проходимости или артерии верхних конечностей в случаях окклюзии бедренных (трасаксиллярно, трансбрахиально и трансрадиально) - В случаях окклюзии бедренных артерий возможно также применение транслюмбальной пункции аорты - введение контраста через иглу, проведенную непосредственно в аорту через прокол в левой поясничной области (по С. DosSantos, 1929), однако этот способ более опасен в связи с возможным развитием осложнений (забрюшинной гематомы, ранения почки, повреждения левого плеврального синуса).
Важно отметить, что при клинической очевидности изменений в аорто-подвздошном сегменте не следует ограничиваться ангиографическим исследованием только терминального отдела аорты и артерий НК, так как нередко бывают сочетанные поражения парных и непарных висцеральных ветвей брюшной аорты и ее самой, которые могут оказать существенное влияние на выбор тактики оперативного лечения. Брюшная аорта должна обследоваться вся и в двух проекциях. При анализе аортограмм надо уделять внимание не только окклюзионно-стенотическому но и возможному аневризматическому поражению этих сосудов
Несмотря на высокие диагностические возможности, артериография является инвазивным и потенциально опасным исследованием (анафилаксия на вводимый контраст, ухудшение функции почек при их патологии, кровотечение из места пункции, тромбоз пунктируемой артерии, расслоение ее или эмболия периферического русла), и поэтому абсолютно показана больным, которым требуется хирургическое лечение.
Дигиталъпая субтракциопная ангиография (внутривенная). Современный малоинвазивный и высокоразрешающий метод исследования сосудов. Суть его заключается во внутривенном введении небольшого количество контраста, по мере распределения которого по сосудистой системе организма выполняются серии рентгеновских снимков исследуемой зоны, после чего компьютер «вычитывает» тени мягких тканей, усиливает и в итоге получается искомая ангиографическая картина исследуемого сосудистого бассейна. К сожалению, артериограммы могут сочетаться с артефактами.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА). Современный малоинвазивный и высокоразрешающий метод исследования сосудов. МРА имеет существенное преимущество, заключающееся в том, что сосудистые структуры могут визуализироваться с точностью до мельчайших деталей без использования контрастных средств. Более того, при применении специальных методик можно количественно определить характер кровотока и его направление. Преимуществом МРА является возможность выбора любой плоскости среза во всех измерениях. Сравнительные исследования последних лет показали, что МРА артерий НК дает информацию, аналогичную стандартной ангиографии. Однако более широкое использование этого метода в настоящее время ограничено из-за существенной его дороговизны.
3.5. Исследование микрогемодинамики:
определение транскутанного напряжения кислорода в стопе в I межпальцевом промежутке при положении больного сидя и лежа (важно значение исходного уровня кислорода и его ортостатический прирост);
компьютерная видеокапилляроскопия;
лазерная допплеровская флоуметрия.
3.6. Рентгенография костей НК имеет диагностическую ценность у больных с глубокими некрозами и пациентов с наличием диабетической стопы, для которой характерно поражение суставов и костей. Кроме того, она позволяет выявить возможный кальциноз артерий.